BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
=======٭٭٭========
Sinh viên: NGÔ THỊ MAI HOA
Mã sinh viên: B00178
Lớp: KTC 3D
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – tháng 11 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
=======٭٭٭========
Sinh viên: NGÔ THỊ MAI HOA
Mã sinh viên: B00178
Lớp: KTC 3D
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Ngƣời hƣớng dẫn: ThS. Nguyễn Thanh Hoài
HÀ NỘI – tháng 11 năm 2012
LỜI CẢM ƠM
Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chí tình về
kiến thức, tinh thần từ các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, bạn bè và gia
đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng
Long đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
chuyên đề tốt nghiệp.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nguyễn
Thanh Hoài, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương
pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cám ơn tới Quý Thầy Cô trong
Hội đồng chấm tốt nghiệp đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành
chuyên đề này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện, Đơn vị Chăm sóc sức khỏe tại
nhà Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập cũng như hoàn thành chuyên đề.
Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè tôi đã luôn luôn đi cùng động viên giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2012
Ngô Thị Mai Hoa
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTW
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BN:
Bệnh nhân
BT:
Buồng trứng
BTC:
Buồng tử cung
CNTC:
Chửa ngoài tử cung
CTC:
Cổ tử cung
ĐDAĐ:
Đầu dò âm đạo
GPB:
Giải phẫu bệnh
TC:
Tử cung
VTC:
Vòi tử cung
MTX:
Methotrexate
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng, hình ảnh
MỞ ĐẦU
1
1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TỬ CUNG, VÒI TỬ CUNG
3
1.1. Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung
3
1.1.1. Hình thể ngoài, kích thƣớc và vị trí
3
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo
3
1.1.3. Chức năng sinh lý tử cung
4
1.2. Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung
4
2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
5
2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung
5
2.2. Nguyên nhân
7
2.3. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
8
2.4. Giải phẫu bệnh
9
2.4.1. Phân loại chửa ngoài tử cung
9
2.4.2. Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng
10
2.4.3. Các thay đổi ở tử cung
11
2.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung
11
2.5. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung
11
2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung
11
2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
12
2.6. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
13
2.6.1. Chẩn đoán xác định
13
2.6.2. Chẩn đoán phân biệt
13
2.7. Xử trí chửa ngoài tử cung
14
3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
14
3.1. Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung
14
3.2. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân CNTC
15
3.3. Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung
điều trị nội khoa
15
3.3.1. Nhận định
15
3.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng
17
3.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
17
3.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
18
3.3.5. Lƣợng giá
19
3.4. Chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị ngoại khoa sau mổ
19
3.4.1. Nhận định
19
3.4.2. Chẩn đoán điều dƣỡng
19
3.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc
20
3.4.4. Thực hiên kế hoạch chăm sóc
20
3.4.5. Lƣợng giá
22
3.5. Áp dụng quy trinh điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân chửa
ngoài tử cung cụ thể
23
3.5.1. Hành chính
23
3.5.2. Bệnh án chăm sóc
23
KẾT LUẬN
30
Tài liệu tham khảo
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình ảnh và bảng
Trang
Hình 1.1.1. Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng)
3
Hình 2.1. Các vị trí chửa ngoài tử cung
6
Hình 2.2. Các vị trí di chuyển của trứng
7
1
MỞ ĐẦU
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và vẫn
luôn là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng. Nó đe dọa tính
mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời.
Nguyên nhân của CNTC đến nay vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi. Có rất nhiều
giả thiết khác nhau, song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục
chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểu khung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ,
sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưu các biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ
tử cung), các kỹ thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền
qua đường tình dục. Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh.
Chửa ngoài tử cung được thống kê rất nhiều trong các tài liệu về y học của Việt
Nam cũng như trên thế giới. CNTC khi chưa có biến chứng các triệu chứng bệnh
thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thai nên khi bệnh nhân vào viện
nhiều khi đã trong tình trạng muộn. Trước kia việc chẩn đoán CNTC không có các xét
nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC rất
khó khăn. Tỷ lệ CNTC được chẩn đoán muộn (có lượng máu trong ổ bụng trên 300ml)
rất cao tới 18%[ 10].
Ngày nay nhờ tiếp cận được những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn
đoán sớm và điều trị CNTC đã có những bước phát triển vượt bậc. Phẫu thuật không
còn là phương pháp duy nhất để điều trị CNTC, mà đã có phương pháp điều trị nội
khoa bằng methotrexate (MTX). Phát hiện chính xác CNTC sẽ ngăn chặn được nguy
cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng BN, và còn cho phép lựa chọn các phương pháp
điều trị thích hợp tránh được phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn
nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tiết kiệm được
kinh phí điều trị.
2
Để cứu sống được bệnh nhân, ngoài việc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời thì
vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng. Do vậy chúng tôi nghiên cứu
chuyên đề: “Chửa ngoài tử cung và cách chăm sóc bệnh nhân” với 2 nội dung:
1. Cung cấp một số kiến thức về bệnh chửa ngoài tử cung
2. Cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhân chửa ngoài tử cung.
3
1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TỬ CUNG, VÒI TỬ CUNG
1.1. Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung
1.1.1. Hình thể ngoài, kích thƣớc và vị trí
– Vị trí: TC nằm giữa hông chậu bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm
đạo và dưới các quai ruột non.
– Kích thước 6 x 4 cm ở nhưng phụ nữ chưa sinh đẻ và 7 – 8 x 5cm ở những phụ
nữa đã sinh đẻ nhiều lần.
– Hình thể ngoài : TC là một cơ quan hình quả lê . TC gồm hai phần: 2/3 trên của
TC được gọi là thân TC và 1/3 dưới được gọi là CTC, có 1 chỗ thắt được gọi là eo TC
[1], [2].
Hình 1.1.1. Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng)
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo
– TC là một tạng bằng cơ dày, rỗng, nằm giữa hông chậu bé, phía sau là bàng
quang, phía trước là trực tràng giúp cho trứng làm tổ và phát triển, bên trong có hai
buồng: Buồng to nằm ở trong thân gọi là buồng TC (Buồng TC hình tam giác, có niêm
mạc che phủ, chịu các thay đổi theo chu kỳ), buồng nhỏ nằm ở trong CTC gọi là ống
CTC [1], [2], [4], [7], [17].
4
– Về cấu tạo, thành tử cung có ba lớp: lớp phúc mạc, cơ và niêm mạc [4], [7], [17].
+ Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc mặt trước phúc mạc
chỉ phủ tới eo TC, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.
+ Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm
quanh các mạch máu, khi các cơ này co có tác dụng cầm máu sau khi đẻ, CTC không
có cơ rối.
+ Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều
tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm
mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt.
1.1.3. Chức năng sinh lý tử cung
TC là nơi nương náu và phát triển của thai nhi, cũng là nơi xảy ra kinh nguyệt
[4], [6].
– Thân TC: Chức năng của thân tử cung là tạo ra một màng nhầy (nội mạc tử
cung) phù hợp cho sự làm tổ của trứng và sau đó chứa thai lớn lên tới giai đoạn đủ
tháng.
– CTC: là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Bình thường
CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ở CTC tăng sinh và giữ
nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. Hiện tượng xoá, mở CTC chính là sự thay đổi
biến dạng đặc biệt của CTC trong chuyển dạ.
1.2. Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung
– Chức năng: Vòi TC vốn thường gọi là vòi trứng, là một ống dẫn có nhiệm vụ
đưa noãn và trứng về buồng TC (Hình 1.1.1)
– Vị trí: Vòi TC bắt đầu mỗi bên từ sừng TC tới sát thành chậu hông, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC [2], [4].
– Kích thước: Vòi TC dài từ 10 – 12 cm. Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗ thông với
ổ phúc mạc toả rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm.
– Vòi TC được chia làm 4 đoạn [2]:
5
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng
1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm.
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4cm, đây là phần cao
nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm.
+ Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa
đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc.
Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện tượng thụ tinh.
+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hình phễu có
từ 10 – 13 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây
chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi
buồng trứng vào thẳng VTC.
– Động mạch VTC xuất phát từ động mạch BT và động mạch TC, nối tiếp nhau ở
trong mạc treo vòi tạo thành những vòi nối cung cấp máu cho VTC [2], [4].
2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn sau khi được thụ tinh không làm tổ và
phát triển trong buồng tử cung mà phát triển bên ngoài buồng tử cung. Noãn thường
được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng
không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị
đẩy ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng hoặc ở cổ tử cung,
sẽ gây ra CNTC [1], [3], [7], [8].
CNTC dù ở vị trí nào cũng là một tai biến cho thai nghén có thể gây tử vong cho
người bệnh.
6
Hình 2.1. Các vị trí chửa ngoài tử cung [4]
– Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp:
+ Vòi trứng chiếm 95%
+ Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
+ Chửa trong ổ bụng chiếm 2%
– Nguy cơ
+ Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường,
+ Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai
+ 50%trường hợp CNTC dẫn đến vô sinh
+ 7%-15%trường hợp CNTC bị tái phát
OB
BT
VTC
OCTC
GTC
7
2.2. Nguyên nhân
– Hiện tượng thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (Hình 2.2:) Quá trình thụ
tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài VTC (tại bóng vòi). Thời gian di chuyển của phôi từ 6 –
7 ngày [22].
Hình 2.2. Các vị trí di chuyển của trứng
+ Di chuyển của tinh trùng: Từ âm đạo qua cổ TC vào buồng TC, tiếp tục di
chuyển vào tới 2/3 vòi trứng
+ Di chuyển của noãn: Sau khi nang noãn vỡ ( rụng trứng ) noãn được loa vòi
trứng đón lấy và di chuyển về phía TC, thường gặp tinh trùng ở vị trí 1/3 ngoài của vòi
trứng và xẩy ra hiện tượng thụ tinh ở đó.
+ Di chuyển của trứng: Sau khi được thụ tinh trứng tiếp tục di chuyển về phía TC
+ Khi vào tới buồng TC trứng mới bám vào niêm mạc TC và làm tổ ở đó. Vì lý
do nào đó trứng không di chuyển được vào buồng TC gây nên hiện tượng CNTC
– Các yếu tố làm trứng di chuyển chậm hoặc tắc lại:
+ Các yếu tố cơ học:
8
Hẹp lòng vòi trứng, dầy cứng thành vòi trứng do viêm dính
Vòi trứng bị gấp khúc, bị chèn ép do khối u, do dính vùng xung quanh TC
Những bất thường về cấu tạo vòi trứng, dị dạng bẩm sinh (kém phát
triển, quá dài hoặc túi thừa)
+ Các yếu tố chức năng:
Rối loạn nhu động vòi trứng
Dịch trong lòng vòi trứng bị đặc
Trứng phân chia bất thừờng
2.3. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
– Nguyên nhân CNTC đến nay vẫn còn tranh cãi. Theo nhiều tác giả cho rằng:
+ CNTC ở người có tiền sử mổ lấy thai là 8,07% [20]
+ Bệnh nhân có tiền sử: nong nạo BTC, đặt dụng cụ TC, sẩy thai, thai chết lưu,
đẻ non.
+ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm viêm nhiễm ngược dòng làm tăng tỷ lệ
CNTC [19].
– Một số yếu tố khác
+ Yếu tố xã hội: Trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn [18] về các yếu tố nguy
cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC cao hơn những
người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC cao hơn người
có một bạn tình.
+ Sự phát triển bất thường của phôi [17]: do bản thân phôi phát triển nhanh trong
quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn
lòng VTC do đó bị giữ lại trong VTC.
+ Tiền sử mổ CNTC: cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC [20].
9
+ Trứng đi vòng: trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổ bụng sau đó sang
VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài, nên trứng không
kịp về BTC gây CNTC tỷ lệ này chiếm 20 – 50% [6].
– Sự trào ngược của máu kinh nguyệt khi hành kinh [14].
– Thuốc tránh thai: làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệ thấp CNTC khi
dùng Progesteron đơn thuần liều thấp.
– Dụng cụ tử cung chỉ làm ngăn cản trứng làm tổ ở BTC nên người mang dụng cụ
tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC. Theo Phạm Thị Thanh Hiền [9] năm 1998 tỷ lệ CNTC ở
người mang dụng cụ tử cung là 3%.
2.4. Giải phẫu bệnh
2.4.1. Phân loại chửa ngoài tử cung
2.4.1.1. Phân loại theo các thể lâm sàng
Phân loại theo Dương Thị Cương – 1991 [4]:
– CNTC chưa vỡ (2%): Triệu chứng đau nổi bật nhất. Khám âm đạo: CTC đóng
kín, TC hơi to, mềm, có khối nhỏ cạnh TC ấn đau chói.
– CNTC rỉ máu (60%): Ra máu âm đạo (triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến
với thầy thuốc), máu tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới.
– Thể chảy máu cấp trong ổ bụng ( 40%): Đau dữ dội vùng bụng, choáng xẩy ra
nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng. Bụng có phản ứng, gõ đục vùng
thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói.
-Thể giả sẩy: Dễ nhầm với sẩy thai. BN có đau bụng dưới từng cơn, ra máu âm
đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau. Làm giải phẫu bệnh để
kiểm tra.
– Thể huyết tụ thành nang: rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu,
cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau.
10
2.4.1.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu
– Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất chiếm khoảng 95% [7], [17]
+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 4% %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 % – 4%
– Chửa ở BT ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp
– Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %
– Chửa ống CTC chiếm khoảng 0,3 -0,5 % [16]
2.4.1.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh:
– CNTC có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ hCG tăng đáng kể vòng 48 giờ hay
nồng độ hCG lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh.
– CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ hCG giảm, nồng độ progesteron
nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển.
– CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: có thể được điều trị bảo tồn với nội soi
ổ bụng hoặc methotrexate [6], [7].
2.4.2. Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng
Gây ra CNTC ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng có xu
hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp niêm mạc. Lớp nguyên bào nuôi
của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh, xâm nhập phá hủy tổ chức và phá
hủy lớp cơ của vòi trứng [7], [17].
– Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: Lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc,
niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp tế bào có
nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc.
– Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2
nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu
nên các tế bào nuôi phát triển mạnh, chúng sẽ lấn vào niêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp
11
cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi
trứng bị tổn thương.
2.4.3. Các thay đổi ở tử cung
– Niêm mạc TC vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp
có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì
màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hóa
không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng
tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảng làm người ta nhầm tưởng tới
sảy thai [6], [7].
– Kích thước TC cũng thay đổi CTC mềm ra thân tử cung to lên nhưng không
tương ứng với tuổi thai [9].
2.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung
– Vỡ vòi trứng cơ thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng, tùy theo vị trí trứng
làm tổ, thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xảy ra sớm hay muộn gây chảy máu nhiều vào
ổ bụng. Sẩy qua loa vòi trứng: Trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ
bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng [7], [17].
– Thể huyết tụ: Từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành
khối máu tụ, khối máu tụ này được các mạc nối bao lại [7], [17].
– Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa
vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng [7], [17]
2.5. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung
2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung
2.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
– Trước hết phải có dấu hiệu có thai
+ Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt. Khoảng
1/3 số người bệnh không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh [15].
12
+ Nghén: Buồn nôn, nôn, ngực căng tức, mệt mỏi…
+ Thử thai: Dương tính
– Đau bụng vùng hạ vị: là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau khác
nhau: Đau âm ỉ, có khi thành cơn, sau mỗi cơn thường kèm theo ra huyết âm đạo.
– Ra máu âm đạo có đến 80% BN CNTC có ra huyết âm đạo[2],[6].
+ Ra máu ít một
+ Màu máu: đỏ hoặc nâu, đen
+ Kéo dài dai dẳng
2.5.1.2. Triệu chứng thực thể
– Đặt mỏ vịt [6], [9]:
+ CTC tím
+ Đóng kín
+ Có ít máu đen từ lỗ CTC
– Thăm khám bằng tay [8], [9]
+ Cổ và thân tử cung mềm
+ TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai
+ Có thể sờ thấy một khối cạnh TC với các tính chất: mềm, ranh giới không rõ,
ấn vào thì bệnh nhân rất đau.
+ Túi cùng sau: nếu có máu chảy xuống thì ấn vào rất đau.
2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
– Chẩn đoán có thai [7], [9]
+ Que thử nhanh dương tính
13
+ Định lượng hCG: có thai bình thường lượng beta – hCG sẽ tăng gấp đôi sau
58h (2 ngày) song nếu là CNTC thì beta-hCG tăng ít hoặc không tăng, thậm chí
giảm đi.
– Siêu âm thai [5], [12]: Hình ảnh túi thai ngoài tử cung và không có trong tử
cung. Cạnh tử cung có một vùng âm vang thai: không đồng nhất, ranh giới rõ, kích
thước từ 2 – 4cm.
– Soi ổ bụng [5]: Hình ảnh thấy khi soi ổ bụng là một khối tím thẫm, căng phồng
có khi rỉ máu. Hình ảnh dồi lợn do khối thai đẩy phồng ống dẫn trứng lên
– Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung (Dùng để phân biệt và chẩn đoán xác định xảy
thai không hoàn toàn) [14].
+ Giải phẫu bệnh không thấy hình ảnh gai rau, chỉ có hình ảnh màng rụng.
+ Xét nghiệm lại beta- hCG sau 24h thấy không giảm ( giảm 50% thì là xảy thai).
2.6. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
2.6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào [17], [21]
– Các triệu chứng lâm sàng: cơ năng (có thai, ra máu, đau bụng vùng hạ vị), thực
thể: khám thấy tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung.
– Các triệu chứng cận lâm sàng:
+ Định lượng beta-hCG
+ Siêu âm thai
2.6.2. Chẩn đoán phân biệt
– Các bệnh có biểu hiện có thai [6]
+ Thai chết lưu
+ Chửa trứng
14
+ Sảy thai
+ Có thai trong BTC kèm u xơ TC
+ Có thai trong BTC kèm đau bụng do sỏi niệu quản
– Viêm phần phụ: U nang BT xoắn, vỡ nang De Graff [6], [7].
– Bệnh nhiễm trùng ổ bụng: Viêm ruột thừa, viêm phần phụ [6], [7]
2.7. Xử trí chửa ngoài tử cung
Khi đã chẩn đoán xác định được CNTC có hai hướng xử trí: Ngoại khoa và nội
khoa [2], [4]
– Ngoại khoa:
+ Nguyên tắc: CNTC nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ khối chửa gây chảy máu ổ
bụng (bằng 2 phương pháp: mổ nội soi và mổ mở).
+ Kỹ thuật thực hiện: Điều trị bảo tồn và cắt đoạn vòi trứng
– Điều trị nội khoa (điều trị bảo tồn) CNTC bằng Methotrexate chỉ định:
+ Beta- hCG dưới 5000UI/l
+ Siêu âm: Khối chửa nhỏ hơn 3,5cm, bệnh nhân đau ít.
3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
3.1. Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung
Kết hợp với phương pháp điều trị hợp lý, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân CNTC
đóng một vai trò quan trọng.
– Đảm bảo cung cấp đủ đầy đủ năng lượng và các chất cần thiết cho cơ thể hoạt
động.
– Đảm bảo bệnh nhân được nghỉ ngơi hợp lý
– Đảm bảo chăm sóc vệ sinh cá nhân tốt nhất là vùng kín, phòng tránh các viêm
nhiễm phụ khoa.
15
– Đảm bảo chăm sóc vết mổ vô khuẩn (Trường hợp bệnh nhân CNTC cần can
thiệp phẫu thuật).
– Đảm bảo tâm lý cho bệnh nhân
– Đảm bảo bệnh nhân toàn trạng ổn định
– Theo dõi tình hình diễn biến của bệnh nhân phát hiện, xử trí kịp thời và đề
phòng các biến chứng của CNTC, cũng như các tai biến điều trị có thể xảy ra.
3.2. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân CNTC
– Nhận định nhu cầu cần chăm sóc của người bệnh, đưa ra kế hoạch chăm sóc
thích hợp, theo dõi đánh giá thường xuyên kế hoạch chăm sóc.
– Thay đổi kế hoạch chăm sóc kịp thời, thích ứng với tình trạng của bệnh, nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị.
– Giáo dục sức khỏe cho người bệnh về:
+ Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị
+ Cung cấp những kiến thức về CNTC, cách đề phòng CNTC
3.3. Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị nội
khoa
3.3.1. Nhận định
Nhận định qua hỏi bệnh
– Tuổi
– Bệnh nhân có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt hoặc có triệu chứng nghén
không?
– Bệnh nhân có bị rong huyết không?, máu ra màu gì?, lượng máu nhiều hay ít?
– Đã dùng que thử chưa?, kết quả ra sao?
– Có cảm thấy đau vùng bụng dưới hay không?, đau như thế nào (âm ỉ, dữ
dội…)?, thời gian xuất hiện cơn đau ?, tần suất đau?, hướng lan của cơn đau?.
– Nhận định xem người bệnh ăn gì, ăn mấy bữa trong ngày, thức ăn có đảm bảo
cung cấp đủ dinh dưỡng theo nhu cầu người bệnh không?. Người bệnh ăn có ngon
miệng không, có gặp khó khăn gì khi ăn uống như nghẹ, nấc, …. hay không?
16
– Người bệnh đại tiện thế nào: số lần đi đại tiện, số lượng phân, tính chất phân mỗi
lần?
– Bệnh nhân có ngủ nghỉ được không?
– Mức độ lo lắng của người bệnh?
– Khai thác tiền sử của bệnh nhân:
+ Bản thân
Tiền sử sản khoa: Số lần đẻ, phương pháp đẻ (đẻ đường âm đạo, đẻ mổ), Tiền
sử nạo hút thai (số lần), đẻ non, thai chết lưu…
Tiền sử phụ khoa: Mổ CNTC, dùng thuốc tránh thai, điều trị vô sinh …
Tiền sử nội khoa: tìm hiểu xem người bệnh có các bệnh lý mạn tính ở tim,
phổi, hệ thống thần kinh, tiêu hóa, nội tiết.
+ Gia đình: Khai thác tiền sử gia đình xem có bệnh lý bất thường gì không.
Quan sát bệnh nhân
– Nhận định chung về toàn trạng người bệnh: có tỉnh táo hay không? Khả năng
tiếp xúc của bệnh nhân thế nào? Bệnh nhân có phù không, có xuất huyết dưới da
không?
– Tổng quát về da, niêm mạc: nhận định về màu sắc da, độ đàn hồi của da? Màu
sắc niêm mạc; Có tổn thương da, niêm mạc hay không?
– Có thể bước đầu đánh giá tình trạng mất máu qua nhận định da, niêm mạc.
– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở xem mức độ mất máu đã
ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa.
– Thể trạng, cân nặng: nhận định về chiều cao, cân nặng, có đánh giá chỉ số khối
cơ thể (BMI).
Thăm khám
– Lấy dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
17
– Kiểm tra tình trạng hô hấp: nhịp thở, nghe phổi xem có tiếng rít ở thanh quản,
có sự di động của lồng ngực.
– Tình trạng tim mạch: nhịp tim, tiếng tim.
– Bụng mềm hay chướng
– Thăm khám âm đạo kết hợp với nắn bụng để xác định vị trí khối chửa.
– Thăm khám thấy CTC đóng kín, khi chạm ngón tay vào CTC thì đau tăng lên
– Xem xét các kết quả cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm …phát hiện kịp
thời các biến chứng.
Thu thập dữ liệu:
– Thu thập qua bệnh nhân
– Các kết quả khác từ hồ sơ bệnh án
3.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng
Chẩn đoán điều dưỡng căn cứ vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Một số
chẩn đoán chính thường gặp là:
– Tâm lý lo lắng liên quan tình trạng chậm kinh ra máu và đau bụng hoặc rối loạn
kinh nguyệt.
– Bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon miệng liên quan đến tình trạng bệnh
– Nguy cơ vỡ khối chửa
3.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
– Chăm sóc tâm lý cho người bệnh tốt, giảm thiểu sự lo lắng thông qua giáo dục
sức khỏe cho người bệnh: cung cấp những kiến thức về CNTC, cách tự chăm sóc và
theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường.
– Đảm bảo theo dõi sát: dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu đau bụng ra máu
– Can thiệp thuốc theo y lệnh
– Đảm bảo vệ sinh cá nhân, đặc biệt là vùng sinh dục
18
– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp
– Đảm bảo chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh
3.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
3.3.4.1. Chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân chửa ngoài tử cung
– Chế độ dinh dưỡng: Người bệnh không phải kiêng khem bất cứ loại thực phẩm
nào, bổ sung thêm chất đạm, vitamin, đặc biệt các loại rau xanh có chứa nhiều vi
lượng sắt. Uống đủ 2lit nước/ ngày.
– Vệ sinh cá nhân:
+ Vệ sinh thân thể 1 lần/ ngày, rửa vùng kín bằng nước ấm và thay băng vệ sinh
4h/ lần hoặc khi máu ra quá nhiều.
+ Thay quần áo thường xuyên 1 lần/ ngày, quần áo mặc thoáng mát vào màu hè
và đủ ấm vào mùa đông.
– Chế độ nghỉ ngơi sinh hoạt: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường, tránh
hoạt động mạnh. Ngủ đủ giấc 8h/ ngày.
3.3.4.2. Thực hiện thuốc, y lệnh
– Dùng thuốc đúng liều lượng, an toàn.
– Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm…
3.3.4.3. Theo dõi và đề phòng biến chứng
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
– Theo dõi tiến triển của khối chửa, đề phòng nguy cơ khối chửa vỡ.
– Theo dõi phát hiện các bất thường để kịp thời xử trí
3.3.4.4. Giáo dục sức khỏe
– Động viên an ủi người bệnh an tâm điều trị
– Giải thích cho người bệnh hiểu về tình trạng bệnh hiện tại
