BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
VÕ MINH HÙNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
ĐẮK LẮK – 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
—–
—–
VÕ MINH HÙNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành :
Ký sinh trùng – Côn trùng
Mã số
:
60 72 65
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN XUÂN THAO
ĐẮK LẮK – 2011
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất
cứ công trình nào khác .
Người cam ñoan
VÕ MINH HÙNG
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng của mình, tôi xin trân trọng cảm ơn :
– Ban Giám hiệu Trường Đại học Tây Nguyên, Ban Lãnh ñạo Viện Sốt rét
– Ký sinh trùng – Côn trùng Quy Nhơn, Khoa Y Dược Trường Đại học Tây
Nguyên, Phòng Đào tạo sau ñại học Trường Đại học Tây Nguyên.
– PGS.TS Nguyễn Xuân Thao, Hiệu trưởng Trường Đại học Tây Nguyên,
là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
– GS.TS Đặng Tuấn Đạt, PGS.TS Triệu Nguyên Trung, PGS.TS Trần
Xuân Mai, TS Hồ Văn Hoàng, TS Phan Văn Trọng, TS Đào Mai Luyến, TS
Thân Trọng Quang, TS Viên Chinh Chiến ñã ñóng góp những ý kiến quý báu
giúp tôi trong qua trình học tập và làm luận văn.
– Các anh chị ñồng nghiệp Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Quy
Nhơn, Bộ môn Ký sinh trùng Khoa Y Dược Trường Đại học Tây Nguyên, Trung
tâm Phòng chống Sốt rét tỉnh ĐắkLắk, Trung tâm Y tế huyện Buôn Đôn, Trạm Y
tế xã Krông Na huyện Buôn Đôn tỉnh ĐắkLắk cùng bạn bè, gia ñình ñã nhiệt
tình giúp ñỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Người viết luận văn
VÕ MINH HÙNG
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh sốt rét……………………………………..
1.2. Chu kỳ sinh sản và phát triển của ký sinh trùng sốt rét …………….
1.3. Quá trình lây truyền bệnh sốt rét …………………………………..
1.4. Lâm sàng bệnh sốt rét ………………………………………………………………
1.5. Yếu tố nguy cơ trong bệnh sốt rét ………………………………………………
1.6. Những chỉ số ứng dụng trong dịch tễ học sốt rét ………………………….
1.7. Đánh giá mật ñộ ký sinh trùng sốt rét trên tiêu bản giọt dày ………….
1.8. Định nghĩa trường hợp bệnh………………………………………………………
1.9. Tình hình bệnh sốt rét ………………………………………………………………
1.10. Tổng quan về các kết quả nghiên cứu ……………………………………..
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu…………………………
2.1. Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………..
2.4. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu……………………………………………….
Chương 3. Kết quả nghiên cứu……………………………………………………..
3.1. Thực trạng mắc sốt rét ở ñối tượng nghiên cứu…………………………….
3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mắc sốt rét ở ñối
tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………
Chương 4. Bàn luận……………………………………………………………………..
4.1. Về mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………..
4.2. Về thực trạng hiện mắc sốt rét……………………………………………………
4.3. Về mối liên quan giữa một số yếu tố với sốt rét……………………………
Kết luận ………………………………………………………………………………………
1. Tỷ lệ mắc sốt rét của người dân tại xã Krông Na ………………………….
1
3
3
4
7
9
10
12
12
13
14
19
26
26
26
27
34
35
35
39
53
53
54
55
62
62
2. Một số yếu tố liên quan ñến mắc sốt rét …………………………………….
Kiến nghị : …………………………………………………………………………………..
Tài liệu tham khảo.
Phụ lục 1: Phiếu ñiều tra
Phụ lục 2 : Phân vùng dịch tễ tỉnh Đắk Lắk năm 2009
62
63
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CS
Cộng sự
DCTD
Di cư tự do
KAP
Kiến thức, thái ñộ và thực hành
( K: knowledge = kiến thức, A: attitude = thái ñộ, P: practice = thực hành).
KSTSR
Ký sinh trùng sốt rét
PCSR
Phòng chống sốt rét
SR
Sốt rét
SRLS
Sốt rét lâm sàng
TCYTTG
Tổ chức Y tế Thế giới
DSC
Dân số chung
DTSR
Dịch tễ sốt rét
GB
Giao bào
KSTSR
Ký sinh trùng sốt rét
KTV
Kỹ thuật viên
MT-TN
Miền trung và Tây nguyên
NXB
Nhà xuất bản
PCSR
Phòng chống sốt rét
SR-KST-CT Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng
SRLH
Sốt rét lưu hành
TB
Trung bình
TVSR
Tử vong sốt rét
TYT
Trạm Y tế
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
1.1
Tình hình SR ở tỉnh Đắk Lắk giai ñoạn 2008 – 2010
17
1.2
Tình hình sốt rét tại xã Krông Na, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk
(2008 – 2010)
18
2.1
Các chỉ số nghiên cứu
30
3.1
Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi trong mẫu nghiên
35
3.2
Phân bố tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu
36
3.3
Phân bố tỷ lệ dân tộc trong mẫu nghiên cứu
36
3.4
Phân bố tỷ lệ hiện mắc SR chung
36
3.5
Phân bố tỷ lệ hiện mắc sốt rét chung theo dân tộc và giới tính
37
3.6
Phân bố tỷ lệ mắc SR có KSTSR dương tính
37
3.7
Phân bố cơ cấu KSTSR
38
3.8
Tỷ lệ lách to ở bệnh nhân SR
38
3.9
Phân bố tỷ lệ mắc SR chung và theo tuổi
39
3.10
Đối tượng ñiều tra KAP theo giới tính và dân tộc
40
3.11
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo giới tính
41
3.12
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo dân tộc
42
3.13
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo trình ñộ học vấn
43
3.14
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo nghề nghiệp
43
3.15
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo biết tiếng Kinh
44
3.16
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về ñường lây của bệnh SR
44
3.17
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về sự lây của bệnh SR
45
3.18
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về triệu chứng của bệnh SR
45
3.19
Phân bố tỷ lệ SR theo kiến thức về bệnh SR có thể ñiều trị ñược
46
3.20
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về nơi ñiều trị của bệnh SR
46
3.21
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về bệnh SR có thể phòng ñược
47
3.22
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về ngủ màn ñể phòng SR
47
3.23
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về uống thuốc phòng SR
48
3.24
Phân bố tỷ lệ SR theo kiến thức về phun, tẩm hóa chất ñể phòng SR
48
3.25
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về phát quang quanh nhà ñể
phòng SR
49
3.26
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo kiến thức về ñốt hương xua muỗi ñể
phòng SR
49
3.27
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo thái ñộ về sự nguy hiểm của bệnh SR
50
3.28
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo hành vi ngủ màn
50
3.29
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo hành vi ngủ rẫy
51
3.30
Phân bố tỷ lệ mắc SR theo thói quen phát quang quanh nhà
51
3.31
Mối liên quan giữa một số yếu tố với SR qua phân tích ña biến
52
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH VẼ
Biểu ñồ/
Hình vẽ
Nội dung
Trang
Biểu ñồ
1.1
Tình hình sốt rét xã Krông Na/ huyện Buôn Đôn từ 2008 –
2010
18
Biểu ñồ
3.1
Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu
35
Biểu ñồ
3.2
Cơ cấu KSTSR
38
Biểu ñồ
3.3
Tỷ lệ mắc sốt rét chung và theo tuổi
39
Biểu ñồ
3.4
Giới tính và dân tộc của ñối tượng ñiều tra KAP
40
Biểu ñồ
3.5
Tỷ lệ mắc sốt rét theo giới tính
41
Biểu ñồ
3.6
Tỷ lệ mắc sốt rét theo dân tộc
42
Hình 1.1
Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng SR Plasmodium ở người
7
Hình 1.2
Quá trình lây truyền bệnh sốt rét
8
Hình 1.3
Muỗi Anopheles
11
Hình 2.1
Bản ñồ hành chính huyện Buôn Đôn
26
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét (SR) ñã ñược Hippocrates mô tả chi tiết từ thế kỷ thứ V trước
Công nguyên, ñến nay vẫn còn là một vấn ñề sức khoẻ lớn của nhân loại [1].
Kể từ khi Laveran phát hiện và mô tả ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) trong
máu người ñến nay, rất nhiều nghiên cứu về bệnh SR ñã ñược tiến hành, tất cả
ñều nhằm hiểu biết cặn kẽ quá trình phát sinh và phát triển của bệnh, từ ñó tìm
kiếm những chiến lược, giải pháp tối ưu góp phần hạn chế tối ña những thiệt hại
do SR gây ra. Bệnh SR là bệnh xã hội, là gánh nặng bệnh tật ñối với nhiều nước
trên thế giới [25]. Mặc dù ñã có nhiều cố gắng kiểm soát trong suốt 50 năm qua
nhưng SR vẫn là một trong những vấn ñề chính của sức khỏe cộng ñồng [5].
Từ năm 1955, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ñã có nhiều nỗ lực
nhằm phòng chống và tiêu diệt SR (TDSR) trên toàn cầu với những yêu cầu,
mục tiêu thích hợp cho từng quốc gia. Việt Nam ñã tiến hành chiến lược này từ
năm 1958 ñến năm 1964 ở miền Bắc và diệt trừ SR ở miền Nam. Tháng 2/1991
chiến lược phòng chống SR (PCSR) ñược ñề xuất và hiện nay là chiến lược ñẩy
lùi SR theo xu hướng toàn cầu [4][6].
Với tất cả những nỗ lực nêu trên, tình hình SR tại Việt Nam có những
thay ñổi ñáng kể, số người chết tiếp tục giảm hàng năm. Trong năm 2009, toàn
quốc chỉ có 26 người chết do SR, giảm 70,4% so với năm 2001. Tỷ lệ chết do
SR năm 2009 là 0,03/100.000 dân, giảm 72,3% so vói năm 2001. Số người mắc
SR cũng giảm hàng năm: Năm 2009, có 60.867 BNSR, giảm 74,6% so với năm
2001; tỷ lệ mắc SR năm 2009 là 0,69/1.000 dân, giảm 77,2% so với năm 2001.
Số bệnh nhân có KSTSR cũng giảm hàng năm: Năm 2009, có 16.130 bệnh nhân
giảm, tỷ lệ lam có KST/lam xét nghiệm là 0,57%, giảm 77,3% so với năm 2001,
tỷ lệ ký sinh trùng (+) 0,18/1.000 dân, giảm 80,4% so với năm 2001. Năm 2007,
chỉ có 01 vụ dịch SR, mức ñộ và quy mô dịch nhỏ ở thôn bản, không có người
chết trong vụ dịch [48]. Năm 2009, không có dịch SR ñược báo cáo, tuy nhiên số
2
ñiểm nóng có nguy cơ dịch là rất nhiều, tình hình mắc SR trên toàn quốc nghiêm
trọng hơn năm 2008, tăng cả về số ca mắc, số bệnh nhân có ký sinh trùng và số
tử vong do SR [49].
Tuy nhiên, những kết quả nói trên còn thiếu tính bền vững, những thách
thức từ nhiều phía như cộng ñồng dân cư, muỗi truyền bệnh, KSTSR, ñịa hình,
ñịa bàn, mạng lưới y tế cơ sở…và nguy cơ bùng phát dịch SR luôn tiềm ẩn tại
tỉnh Đắk Lắk, trong ñó huyện Buôn Đôn là một trong những vùng SR lưu hành
nặng của tỉnh.
Thống kê của Trung tâm PCSR tỉnh Đắk Lắk trong 3 năm 2006 – 2008,
cho thấy so với toàn tỉnh thì huyện Buôn Đôn có tỷ lệ bệnh nhân SR (BN SR)
chiếm từ 13,38% ñến 15,04%; KSTSR từ 12,18% ñến 17,14%. Năm 2009, toàn
tỉnh có 2648 bệnh nhân, tỷ lệ 1,71/1000 dân, KSTSR là 1329, tại huyện Buôn
Đôn ñã có 196 BN SR, trong ñó có 100 trường hợp tìm thấy KSTSR trong máu
[48]. Riêng xã KrôngNa, năm 2009 có 73 BN SR, trong ñó có 41 trường hợp có
KSTSR trong máu. Mặt khác, huyện Buôn Đôn là huyện có biến ñộng dân cư
lớn, dân di cư tự do vào làm ăn sinh sống tại xã KrôngNa nhiều nên nguy cơ mắc
và chết do SR của người dân tại các vùng này rất cao làm cho tình hình SR tại
ñây chưa ổn ñịnh.
Từ thực tế ñó, chúng tôi tiến hành ñề tài: “ Thực trạng sốt rét và một số
yếu tố nguy cơ tại xã Krông Na, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk trong 2 năm
2010 – 2011” với các mục tiêu:
1. Xác ñịnh tỷ lệ mắc sốt rét của cộng ñồng dân cư tại xã Krông Na, huyện
Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk.
2. Xác ñịnh một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ñến mắc sốt rét ở người dân tại
xã Krông Na, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH SỐT RÉT
1.1.1. Bệnh sốt rét
Bệnh SR là một bệnh lây truyền theo ñường máu do giống Plasmodium
gây ra. Bệnh lây truyền qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles, biểu hiện
ñiển hình bằng những cơn SR với ba triệu chứng cơ bản: Rét run, sốt, ra mồ hôi.
Bệnh lưu hành từng ñịa phương, trong những ñiều kiện thuận lợi có thể phát
thành dịch [19],[ 25].
Bệnh SR lưu hành rộng rãi trên thế giới, gây nhiều tác hại ñến sức khoẻ
con người, bệnh SR có ở Trung Quốc, Ấn Độ từ thời cổ xưa. Hyppocrates ñã mô
tả triệu chứng lâm sàng vào ñầu thế kỷ thứ V trước Công nguyên. Ở Việt Nam,
bệnh SR ñược nói ñến trong các y văn của Tuệ Tĩnh và Hải Thượng Lãn Ông
[1].
1.1.2. Ký sinh trùng sốt rét
Năm 1880, Laveran lần ñầu tiên tìm ñược KSTSR, sau này xác ñịnh là thể
giao bào của Plasmodium falciparum (P.falciparum). Năm 1886, Golgi phát hiện
ra Plasmodium vivax (P.vivax) và Plasmodium malariae (P.malaria). Năm 1897
– 1898, Ross và Grassi mô tả các giai ñoạn của KSTSR trong cơ thể muỗi
Anopheles. Năm 1891, Romanowsky nhuộm KSTSR bằng xanh methylen, eosin.
Năm 1892, Mac Callum cắt nghĩa ñược 3 giai ñoạn ký sinh trùng ở người. Năm
1922, Stephens xác minh và mô tả Plasmodium ovale (P.ovale) [1],[ 25].
KSTSR là những ñơn bào cần có hai vật chủ là muỗi và người ñể hoàn
thành chu kỳ sống, hiện nay chỉ mới phát hiện 4 loài KSTSR ký sinh trên người
là P.malariae (Laveran, 1880), P.vivax (Grassi và Feletti, 1890) P.falciparum
(Welch, 1897) và P.ovale (Stephens, 1922).
4
1.2.
CHU KỲ SINH SẢN VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KSTSR
Chu kỳ sinh sản và phát triển của các loại KSTSR ñòi hỏi phải qua 2 vật
chủ là người và muỗi. Người là vật chủ phụ, muỗi Anopheles cái là vật chủ chính
ñồng thời là vật chủ trung gian truyền bệnh (TGTB).
1.2.1. Giai ñoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người: Diễn ra 2 giai ñoạn kế
tiếp nhau.
– Giai ñoạn phân chia trong tế bào gan (Giai ñoạn tiền hồng cầu )
KSTSR khi ở tuyến nước bọt của muỗi Anopheles cái có dạng hình thoi
gọi là thoi trùng hay thoa trùng. Khi muỗi ñốt người, hút máu, ñồng thời ñưa
thoa trùng (sporozoite) vào máu người. Thoa trùng lưu chuyển trong máu ngoại
vi từ 30 – 60 phút rồi xâm nhập vào tế bào gan. Trong tế bào gan thoa trùng cuộn
tròn, bào tương và nhân lớn lên rồi sinh sản theo hình thức phân liệt. Từ một
thoa trùng tạo ra một lượng lớn ký sinh trùng non (merozoite) khác nhau: Từ 01
thoa trùng của P.falciparum sẽ tạo ra khoảng 40.000 merozoite, 01 thoa trùng
của P.vivax sẽ tạo ra khoảng 10.000 merozoite, 01 thoa trùng của P.ovale sẽ tạo
ra khoảng 15.000 merozoite và 01 thoa trùng của P.malariae sẽ tạo ra khoảng
2000 merozoite. Sau khi phát triển ở tế bào gan, tất cả merozoite ñều vào máu.
+ P.falciparum và P.malariae, toàn bộ các merozoite vào máu cùng một
lúc, chấm dứt giai ñoạn tế bào gan.
+ Đối với P.vivax và P.ovale, do chúng có những chủng sporozoite khác
nhau về cấu trúc gen, ñó là chủng sporozoite phát triển nhanh (Tachysporozoite):
chủng này phát triển ngay sau khi xâm nhập vào tế bào gan nên có thời gian ủ bệnh
ngắn và chủng sporozoite phát triển chậm (Bradysporozoite): sau khi xâm nhập
vào tế bào gan chủng này không phát triển ngay hoặc phát triển rất chậm, sau
nhiều tháng hoặc nhiều năm mới tạo ra ñược các merozoite ở tế bào gan nên còn
gọi là thể ngủ (hypnozoite). Các thể ngủ này phát triển thành từng ñợt tạo ra các
merozoite tung vào máu gây những cơn SR tái phát xa.
5
– Giai ñoạn phân chia trong hồng cầu (Giai ñoạn hồng cầu)
Các mảnh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc ñầu là thể tư dưỡng
rồi phát triển thành thể phân liệt. Thể phân liệt phát triển ñầy ñủ (phân liệt già)
sẽ phá vỡ hồng cầu giải phóng ra những mảnh trùng (merozoites). Lúc này tương
ứng với cơn sốt xảy ra trên lâm sàng.
Hầu hết những mảnh trùng mang gen vô giới quay trở lại ký sinh trong
những hồng cầu mới, tiếp tục phá vỡ hồng cầu gây những cơn sốt tiếp theo. Một
số ít mảnh trùng mang gen hữu giới biệt hoá thành những giao bào ñực và cái,
mỗi giao bào nằm trong một hồng cầu. Những giao bào này nếu không ñược
muỗi hút sẽ tự tiêu hủy trong thời gian từ 45- 60 ngày, nếu ñược muỗi hút vào
dạ dày muỗi sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi.
1.2.2 Giai ñoạn sinh sản hữu giới ở muỗi
Muỗi hút máu người có giao bào tới dạ dày muỗi, giao bào cái thu gọn
nhân và nguyên sinh chất thành giao tử cái trưởng thành. Giao bào ñực kéo dài
nguyên sinh chất thành 4-8 roi, mỗi roi dính một ít nhân thành các giao tử ñực
trưởng thành. Giao tử ñực hoà hợp với giao tử cái tạo thành trứng thụ tinh
(Zygote). Sau ñó phát triển thành trứng di ñộng (Ookynete) chui qua thành dạ
dày muỗi tạo thành trứng nang (Oocyste). Khi trứng nang phát triển thành trứng
nang già bên trong có khoảng 10.000 thoa trùng. Trứng nang già vỡ, các thoa
trùng mới tập trung về tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi ñốt người thoa trùng
sẽ xâm nhập vào cơ thể người ñể gây bệnh.
1.2.3. Sự khác nhau về chu kỳ của các loại Plasmodium
1.2.3.1. Giai ñoạn ở gan
Giai ñoạn phát triển ở gan của P.vivax và P.ovale giống nhau: Bên cạnh
sự phát triển tức thì của các thoa trùng ñể thành thể phân liệt, còn có sự phát
triển muộn hơn của một số thoa trùng khác ñó là những thể ngủ (Hypnozoites).
6
Vì vậy, bệnh nhân mắc 2 loại này gây ra SR tái phát xa và bệnh có thể kéo dài
dai dẳng.
Riêng ñối với P.falciparum do không có thể ngủ ở gan, nên bệnh do loại
này không có SR tái phát xa.
1.2.3.2. Giai ñoạn ở hồng cầu
Thời gian ñể hoàn thành chu kỳ vô tính ở hồng cầu của P.falciparum,
P.vivax và P.ovale là 48 giờ. Do vậy, nhịp ñộ cơn sốt của 3 loại KSTSR này là
sốt cách nhật. Còn P.malariae cần 72 giờ ñể hoàn thành chu kỳ vô tính ở hồng
cầu nên gây sốt cách 2 ngày một cơn.
1.2.3.3. Giai ñoạn ở muỗi truyền bệnh
Để thực hiện ñược chu kỳ hữu giới ở muỗi, KSTSR cần phải có nhiệt ñộ
thích hợp. Nhiệt ñộ tốt nhất ñể thoa trùng phát triển trong cơ thể muỗi là 28 –
30oC. Nhiệt ñộ tối thiểu cần thiết cho sự phát triển của từng loại Plasmodium là:
– P.falciparum: 160C
– P.vivax và P.ovale: 14,50C.
– P.malariae: 16,50C
Tổng số nhiệt ñộ dư tích lũy cần thiết của P. falciparum: 1110C, P. vivax
và P. ovale: 1050C và P.malariae: 1440C.
Theo công thức Bodenheimer thì thời gian hoàn thành chu kỳ hữu giới ở
muỗi là S sẽ thay ñổi theo nhiệt ñộ môi trường và loại Plasmodium.
– P.falciparum:
Sf
=
111/ t – 16 (ngày)
– P.vivax và P. ovale:
Sv,o =
105/ t – 14,5 (ngày)
– P.malariae:
Sm
=
144/ t – 16,5 (ngày)
t là nhiệt ñộ trung bình của những ngày theo dõi
Khi nhiệt ñộ càng cao, thời gian hoàn thành chu kỳ hữu giới càng ngắn và
khi nhiệt ñộ dưới mức tối thiểu, KSTSR không phát triển ñược trong cơ thể
muỗi.
7
Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét
1.3. QUÁ TRÌNH LÂY TRUYỀN BỆNH SỐT RÉT
Quá trình lây truyền SR liên quan ñến mầm bệnh SR (giao bào), nguồn
BN SR (người chứa mầm bệnh), vật chủ trung gian truyền bệnh SR, người cảm
thụ.
1.3.1. Mầm bệnh
Hiện nay, hầu hết các tác giả thống nhất có 4 loài KSTSR ký sinh ở người
ñó là: P.vivax, P.falciparum, P.ovale và P.malariae .
1.3.2. Nguồn bệnh sốt rét
– Bệnh nhân SR: Bệnh nhân SR có thể biểu hiện dưới các thể sau ñây: SR
thường, SR nặng, SR ác tính.
– Người mang ký sinh trùng lạnh: Là người mang KSTSR (thể vô tính,
hữu tính) nhưng không có biểu hiện triệu chứng SR.
8
1.3.3. Trung gian truyền bệnh
Anopheles thuộc họ Culicidae, phân họ Anophelinae. Trên thế giới có
khoảng 420 loài Anopheles, 70 loài là TGTB SR. Trong số 60 loài Anopheles ở
Việt Nam, có 15 loài ñã ñược xác ñịnh là TGTB SR chính, TGTB phụ và TGTB
nghi
ngờ.
Các
TGTB
chính:
An.minimus,
An.dirus,
An.sundaicus
(An.epiroticus); các TGTB phụ: An.subpictus, An.jeyporiensis, An.maculatus,
An.aconitus, An.sinensis, An.vagus, An.indefinitus. Ở miền Bắc nước ta có 33
loài Anopheles; Nam Trung bộ và Tây Nguyên có 45 loài; Nam bộ và Lâm Đồng
có 44 loài [34].
1.3.4. Cơ thể cảm thụ
Người cảm thụ có thể có miễn dịch tự nhiên và miễn dịch tạo thành. Một
số người có miễn dịch tự nhiên ñối với bệnh SR, còn miễn dịch tạo thành ñược
giải thích bằng 2 cơ chế là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.
Thoa trïng
TuyÕn n−íc
bät muçi
Chu
Chu k
kỳ
ỳh
hồ
ồng
ng
c
cầ
ầu
u
Zygote
Adapted from:
Oocyst
Thµnh d¹ dµy
Phßng chèng
vector
Phßng chèng
vector
Ng−êi vµ Muçi
ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ sím
Zygote
Hình 1.2. Quá trình lây truyền bệnh sốt rét
9
1.4. LÂM SÀNG BỆNH SỐT RÉT
1.4.1. Sốt sơ nhiễm
Xảy ra ñầu tiên ở người chưa có miễn dịch với bệnh SR. Thời kỳ ủ bệnh
trung bình là 9 – 10 ngày, dài hay ngắn tùy theo loại KSTSR. Cơn sơ nhiễm
thường chỉ ñau cơ, ñau ñầu, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng nên ít khi ñược nghĩ ñến SR.
Nếu không ñược ñiều trị thì sẽ bước sang thời kỳ cơn SR ñiển hình với cơn rét
run tiếp theo là sốt nóng, bệnh nhân khát nước, da khô, ñau ñầu, nôn mửa. Cơn
sốt kéo dài 2 – 6 giờ, tiếp theo là cơn vã mồ hôi [1][30].
1.4.2. Những cơn sốt tái phát gần và tái phát xa
Cơn tái phát gần thường xảy ra ñối với P.malariae ñôi khi với
P.falciparum. Cơn tái phát xa xảy ra với P.ovale, P.vivax; cơn tái phát xa có thể
sau 2 năm do P.ovale, 8 năm do P.vivax, hiếm hơn có thể tái phát sau 20-30 năm
do P.malariae [1].
1.4.3. Sốt rét do Plasmodium vivax
Là thể SR nhẹ ít biến chứng thời gian ủ bệnh từ 12 – 20 ngày; khởi phát
liên tục sốt dao ñộng 2-3 ngày, kiểu sốt cách nhật không phải là tuyệt ñối, tiến
triển bán cấp hay mạn tính, có lách to, thể trạng suy sụp, da sạm, cuối cùng là
suy kiệt. Diễn biến lâm sàng của P.vivax phụ thuộc vào các type khác nhau.
TCYTTG chia thành 3 type:
– Type 1: Ủ bệnh ngắn 10 – 20 ngày, hay tái phát, thời gian trầm lặng
ngắn.
– Type 2: Ủ bệnh ngắn 12 – 20 ngày, thời gian trầm lặng về lâm sàng kéo
dài và ký sinh trùng trong máu kéo dài.
– Type 3: Ủ bệnh dài 6 tháng hoặc hơn, khởi phát rất chậm, tiếp theo là tái
phát có khoảng cách ngắn dần lại rồi có một giai ñoạn trầm lặng kéo dài, rồi lại
tiếp những ñợt tái phát.
10
1.4.4. Sốt rét do Plasmodium falciparum
Là thể lâm sàng quan trọng, gây tử vong cao, kháng thuốc cao; có hai thể
lâm sàng chính:
– Thể thông thường: Ủ bệnh 8-14 ngày. Khởi phát bằng dấu hiệu ñau ñầu,
ñau lưng, li bì, buồn nôn, có khi ỉa chảy, có sốt ñi kèm, có thể sốt cách nhật, sốt
hàng ngày hoặc sốt liên tục và dao ñộng lớn, có thể thấy dấu hiệu gan to, lách to.
Thông thường thì tiến triển tốt sau 2-3 tuần thì trở lại bình thường, sau 3-6 tháng
là hết cơn tái phát.
– Thể nặng có biến chứng: Hôn mê, suy thận, phù phổi, ñái huyết sắc tố…
1.5. YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG BỆNH SỐT RÉT
1.5.1. Đối tượng nguy cơ: Đối tượng có nguy cơ mắc SR là người sống trong
vùng SR lưu hành (SRLH), người giao lưu qua vùng SR, người làm rẫy, ngủ
rừng, trồng rừng. Đối tượng có nguy cơ SR ác tính (SRAT), chết do SR thường
gặp ở trẻ em, phụ nữ có thai, người già yếu, người không có miễn dịch ñối với
SR.
1.5.2. Yếu tố nguy cơ
1.5.2.1. Theo góc ñộ khách quan và chủ quan: Các yếu tố môi trường tự
nhiên như sinh ñịa cảnh, thời tiết; các yếu tố do con người như thói quen, tập
quán, hoạt ñộng kinh tế – xã hội; các yếu tố nội sinh, di truyền, nhóm máu, chủng
loại KSTSR.
1.5.2.2. Theo khả năng can thiệp: Có thể can thiệp ñược gồm yếu tố sinh
cảnh, tập quán, thói quen, hoạt ñộng kinh tế – xã hội; không thể can thiệp gồm
yếu tố thời tiết, yếu tố nội sinh, di truyền, nhóm máu, chủng loại KSTSR.
1.5.2.3. Theo nguyên nhân gây bệnh
P.falciparum tuy chưa có những á chủng rõ rệt nhưng khi phân lập ở
những khu vực khác nhau thì có những ñặc ñiểm rất khác nhau. P.vivax có một
11
vài á chủng ñã ñược ghi nhận, phân biệt rõ ràng: Chủng Chesson ở xứ nóng, á
chủng Elisabeth, á chủng Hibernans (Nicolaev), á chủng Bắc Triều Tiên.
Ở Việt Nam có 4 loại KSTSR, cơ cấu như sau:
– P.falciparum chiếm 70-80%, thường gây SR nặng có ñến 90% tử vong
SR do P.falciparum, các vụ dịch SR do P.falciparum thường rầm rộ.
– P.vivax chiếm 20-30%, dịch SR do P.vivax thường không nặng nhưng
kéo dài do có thể ngủ trong gan.
– P.malariae chiếm 1-3%.
– P.ovale có rất ít.
1.5.2.4. Vai trò truyền bệnh của muỗi Anopheles: Ở Việt Nam hiện nay ñã
phát hiện trên 60 loài Anopheles. Những loài truyền bệnh SR chủ yếu là:
An.minimus, An.dirus truyền bệnh SR
ở
miền
núi.
An.subpictus,
An.sundaicus (An.epiroticus) truyền
bệnh SR ở ven biển. Những loài
truyền bệnh SR thứ yếu là: An.vagus,
An.aconitus, An.jeyporiensis [33].
Hình 1.3. Muỗi Anopheles
12
1.6. NHỮNG CHỈ SỐ ỨNG DỤNG TRONG DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT
– Chỉ số sốt lâm sàng =
Số người SR lâm sàng × 1.000
Tổng số dân số
– Tỷ lệ tử vong do SR =
Số người chết do SR × 100.000
Tổng số dân số
– Tỷ suất tử vong do SR =
Số người chết do SR × 100 hoặc 1000
Tổng số bệnh nhân SR
– Chỉ số ký sinh trùng =
Số người có ký sinh trùng SR × 100 hoặc 1000
Tổng số người ñược xét nghiệm
– Chỉ số cơ cấu ký sinh trùng =
Số lượng từng loại ký sinh trùng SR × 100
Tổng số ký sinh trùng SR chung
– Chỉ số lách sưng =
Tổng số lách sưng × 100
Tổng số người khám bệnh
– Chỉ số giao bào =
Số lam máu có giao bào × 100
Tổng số lam xét nghiệm
1.7. ĐÁNH GIÁ MẬT ĐỘ KSTSR TRÊN TIÊU BẢN GIỌT DÀY
Phương pháp này ñếm KSTSR và sử dụng mật mã từ 1 ñến 4 dấu cộng (+).
1.7.1. Hệ thống dấu cộng
+
: Có 1 ñến 10 KSTSR/ 100 vi trường trên tiêu bản giọt dày.
+ +
: Có 11 ñến 100 KSTSR/ 100 vi trường trên tiêu bản giọt dày.
+ + +
: Có 1 ñến 10 KSTSR/ 1 vi trường trên tiêu bản giọt dày.
+ + + + : Có trên 10 KSTSR/ 1 vi trường trên tiêu bản giọt dày.
Phương pháp này chỉ sử dụng khi không thể thực hiện ñược phương pháp
ñếm KSTSR/ 1µl máu.
13
1.7.2. Phương pháp tính mật ñộ KSTSR/ mm3 máu:
Dựa vào số lượng bạch cầu chuẩn là 8000 bạch cầu/mm3 máu, tính số
lượng KSTSR theo công thức:
KSTSR/mm3 máu =
Số lượng KSTSR ñếm ñược x 8000
Số lượng bạch cầu
Nếu ñếm ñược 200 bạch cầu mà số lượng KSTSR > 10 thì dừng và tính
KSTSR/mm3 máu.
Nếu ñếm ñược 200 bạch cầu mà số lượng KSTSR < 10 thì phải tiếp tục ñếm cho ñến 500 hoặc 1000 bạch cầu mới áp dụng công thức trên ñể tính số dừng và tính KSTSR/ mm3. Nếu mật ñộ KSTSR trên lam máu nhiều: Đếm chưa ñủ 200 bạch cầu mà số lượng KSTSR ≥ 500 thì không ñếm nữa mà áp dụng công thức tính số lượng KSTSR. 1.8. ĐỊNH NGHĨA TRƯỜNG HỢP BỆNH Bệnh nhân ñược xác ñịnh theo hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị bệnh SR do Bộ Y tế ban hành năm 2009 [3]. Người bệnh ñược xác ñịnh là mắc SR là người có KSTSR ở trong máu mà khi xét nghiệm lam máu có KSTSR thể vô tính hoặc các test chẩn ñoán nhanh SR dương tính. Người bệnh SR lâm sàng là chưa ñược xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm máu âm tính với KSTSR hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 ñặc ñiểm sau: - Sốt: + Có triệu trứng ñiển hình của cơn SR với 3 giai ñoạn : rét run, sốt nóng và ra mồ hôi. 14 + Hoặc có triệu chứng không ñiển hình của cơn SR: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét, nhiệt ñộ nách ≥ 37,5oC) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao ñộng. + Hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần ñây - Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác. - Đang ở hoặc qua lại vùng SR lưu hành, có tiền sử mắc SR trong 2 năm gần ñây. - Trong vòng 3 ngày ñầu ñiều trị bằng thuốc SR có ñáp ứng tốt. 1.9. TÌNH HÌNH BỆNH SỐT RÉT 1.9.1. Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới Trên thế giới, bệnh SR phân bố từ 640 vĩ ñộ bắc ñến 320 vĩ ñộ nam. Bệnh SR ñã gây nhiều vụ dịch lớn làm thiệt hại lớn về kinh tế và giết hại nhiều người của nhiều quốc gia trên thế giới. Những vụ dịch lớn ñã xảy ra trong những năm qua ñã ñược ghi nhận: Vụ dịch tại Pengiap Ấn Độ ( 1898 ) giết hại 307.000 người Vụ dịch ở Srilanka và Ceylon ( 1934-1935 ) giết hại 82.000 người Vụ dịch ở Brazil (1938) số BN SR là 100.000 người, số chết do SR là 14.000 người. Những năm 1950, trên thế giới có số người mắc SR hàng năm khoảng 150 triệu, chết do SR 2,5 triệu người. TCYTCG (1960) cho biết: Trên thế giới có trên 2 tỷ người ñang sống trong vùng SR bao gồm 133 nước, hàng năm có trên 200 triệu người mắc SR, hàng triệu người chết vì SR. Năm 1991, TCYTTG công bố: Sau 36 năm tiến hành TDSR và PCSR từ 1955 ñến 1991, trên toàn thế giới vẫn còn trên 2 tỷ người sống trong vùng SR (gần 50% dân số thế giới) ở 100 nước , tử vong do SR hàng năm từ 1- 2 triệu người, số mắc SR mới hàng năm 110 triệu người. Trong 2 năm 1995 - 1996 ở 7 nước: Thái Lan, Indonesia, Ấn Độ, Bangladesh, Srilanca, Nepal, Myanmar có 776.008 người mang KSTSR và 3.387 người chết do SR[25]. 15 1.9.2. Tình hình sốt rét ở Việt Nam và khu vực Miền Trung – Tây Nguyên Ở Việt Nam, từ năm 1980 bệnh SR ñã quay trở lại trên phạm vi cả nước với tốc ñộ nhanh và ngày càng nghiêm trọng. Đến năm 1990 ñã có trên 100 vụ dịch SR, có 902.789 người mắc SR và 2.911 người chết do SR. Năm 1991, Việt Nam chuyển hẳn sang chiến lược PCSR và chương trình PCSR trở thành Chương trình y tế quốc gia ưu tiên. Sau gần 10 năm thực hiện, ñến năm 1999 tình hình SR khả quan hơn so với năm 1991, dịch SR giảm 94%, mắc SR giảm 68,7%. Năm 2000, Việt Nam ñã ñặt ra những mục tiêu có ý nghĩa quan trọng trong công tác PCSR và chỉ sau 5 năm, vào năm 2005, tình hình SR tại Việt Nam ñã có những thay ñổi lớn, ñó là: - Tỷ lệ chết SR/100.000 dân là 0,02 (mục tiêu là dưới 0,17) và giảm 89,5% so với năm 2000. - Tỷ lệ mắc SR/1000 dân là 1,19 (mục tiêu ñề ra dưới 3,5) và giảm 69% so với năm 2000. - Số KSTSR giảm 73,8% và tỷ lệ KSTSR/1000 dân giảm 76,3% so với năm 2000. Ba năm có dịch SR nhỏ ( Năm 2001 có 1 vụ, năm 2003 có 2 vụ, năm 2005 có 5 vụ ). Quy mô dịch SR ở phạm vi thôn, bản ñã ñược dập tắt kịp thời, không có bệnh nhân chết do SR trong các vụ dịch [43][52][53]. Trong giai ñoạn 2006 – 2010, Dự án quốc gia PCSR tiếp tục thu ñược nhiều thành tích trong việc làm giảm số người mắc, số người chết và làm giảm gánh nặng bệnh tật do SR gây ra. Số người mắc từ 91.635 người năm 2006 giảm còn 60.867 người năm 2009 và 49.722 người 11 tháng năm 2010. Tỷ lệ mắc SR/1.000dân số vùng SR lưu hành năm 2009 giảm 33,6% so với năm 2006. Số người chết do SR giảm từ 41 người năm 2006 còn 26 người năm 2009 và 16 người 11 tháng năm 2010 [17]. Tại khu vực miền Trung – Tây Nguyên là nơi có SR lưu hành cao và nhiều khó khăn trong công tác PCSR so với các khu vực khác trong cả nước
