11826_Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường Typ 2 có tổn thương thận

i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên, năm 2019
ii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

iv

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Thái Nguyên, năm 2019
v

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực
do tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Những số
liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa
học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019
Người làm luận văn

Đỗ Thị Minh Trang

vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại
học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập
và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể
các bác sĩ, cán bộ nhân viên: Khoa nội Nội tiết, khoa Thăm dò chức năng, phòng
Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn : PGS.TS. Phạm Kim Liên – Phó
trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận
tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn: Ths.BS Phạm Mai Phương khoa Thăm dò chức
năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã không quản ngại khó khăn,
vất vả, trực tiếp siêu âm cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình tôi và bạn bè thân
yêu- đặc biệt tập thể lớp BSNT Nội K10- những người đã đồng hành cùng tôi
trong suốt thời gian qua.
Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân – một phần không thể tách rời
trong công tác nghiên cứu của tôi.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành !
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019
Đỗ Thị Minh Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
vii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ACCORD
: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Thử
nghiệm lâm sàng hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch
trong bệnh đái tháo đường)
ADVANCE : Action in Diabetes and vascular disease preterax and
miamicron MR Control and Evaluation (Đánh giá hiệu quả
phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo
đường và mạch máu)
ADA
: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
BN
: Bệnh nhân
DCCT
: Diabetes Control and Complications Trial (Nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường)
BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường
ĐTĐ
: Đái tháo đường
HA
: Huyết áp
HbA1C
: Hemoglobin A1c
HDL-C
: High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao)
LDL-C
: Low density lipoprotein- Cholesterol(Cholesterol tỷ trọng thấp)
KDIGO
: Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết
quả bệnh thận toàn cầu)
MLCT
: Mức lọc cầu thận
MDRD
: Modification of Diet in Renal Disease
THA
: Tăng huyết áp
UKPDS :

:United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về
đái tháo đường của Vương quốc Anh).
RI
: Resistive index (chỉ số sức cản)
WHO
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
MỤC LỤC
viii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………. iii
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG
…………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
………………………………………………………………. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Đại cương đái tháo đường
……………………………………………………………… 3
1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu bệnh ………………… 4
1.3. Sức cản động mạch thận ……………………………………………………………….. 13
1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận
……………………….. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 24
2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
………………………………………………………. 25
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 25
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 25
2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu
…………………………………………… 27
2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá
…………………………………………… 29
2.8. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 33
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 34
2.10. Sơ đồ nghiên cứu
………………………………………………………………………… 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 36
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu …………………………………………… 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
……………… 37
ix

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng
…………………………………………………………………………………………….. 44
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 51
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ……………………………………………. 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ………….. 52
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………. 60
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 68
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

x

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh …………………. 6
Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải . 7
Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI……………………………………………………………….. 29
Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013
…………………………………….. 30
Bảng 2.3 Phân độ bệnh thận mạn
…………………………………………………………. 31
Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu ………………………………………………………………. 32
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ……………………………… 36
Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ………………………………………………….. 36
Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường
…………………………… 37
Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp …………………………….. 37
Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các
bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ
………………………………………………… 39
Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu
……. 39
Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng
nghiên cứu …………………………………………………………………………… 39
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn ……………………… 40
Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận
……………………………………………………… 40
Bảng 3.10: Mối liên quan giữ xơ vữa và giảm MLCT …………………………….. 41
Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT ………….. 42
Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn
……
43
Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh
từng cặp …………………………………………………………………………….. 43
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới
………………………. 44
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể ………………………….. 45
Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số
đặc điểm lâm sàng
………………………………………………………………. 45
Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA
……………………………………….. 46
xi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào
……………… 46
Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số
đặc điểm huyết học, sinh hóa ………………………………………………. 47
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid
………………… 48
Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích
thước thận
………………………………………………………………………….. 49
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa ………………….. 50
Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm.
……………………………………. 57
Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí …………………………………… 59

xii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu …………………………… 38
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
……….
38
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận
………………………………………. 41
Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu …………………….. 42
Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi
….. 44
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT 49

1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan
và có tỉ lệ mắc bệnh ngày một tăng. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World
Health Organization- WHO) tính từ năm 1980 đến 2014 số bệnh nhân đái tháo
đường trên thế giới tăng lên gấp 4 lần, trong đó tỉ lệ tăng cao ở các nước đang phát
triển [89]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 Việt Nam
có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, dự kiến tới năm
2045 sẽ tăng lên khoảng 6,13 triệu người [79].
Đái tháo đường gây biến chứng nghiêm trọng tại nhiều cơ quan như tim
mạch, mắt, thần kinh, thận….trong đó biến chứng tại thận là một biến chứng
thường gặp và gây ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và làm tăng gánh nặng
với ngành y. Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường diễn ra âm thầm, không
biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm, cuối cùng dẫn tới suy thận. Thay đổi
sớm nhất trong mô bệnh học của bệnh thận đái tháo đường là sự dày lên của
màng đáy cầu thận [15], sau đó là mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các
tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích
thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu
thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Kèm theo là các tổn thương khác
như hyalin hóa mạch máu, xơ hóa cầu thận, ống, kẽ thận…. dẫn tới những biến
đổi về huyết động tại nhu mô thận và ngoài thận, trong đó tăng chỉ số sức cản
động mạch thận (renal resistive index – RI) được xác định bởi siêu âm Doppler
mạch là biến đổi được nhiều nhà khoa học quan tâm.
Siêu âm Doppler mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt
Nam và có vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán các bệnh liên quan đến
mạch máu thận. Chỉ số sức cản động mạch thận đã được nghiên cứu trên nhiều
nhóm đối tượng có bệnh lý thận khác nhau như: hẹp động mạch thận, ghép
thận, tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn… kết quả cho thấy chỉ số sức cản có
2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ý nghĩa, vai trò trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thương thận [25],
[40], [51], [96]. .
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đái tháo đường là bệnh lý
thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý nội tiết và tổn thương thận ở bệnh nhân
đái tháo đường cũng chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết
và khoa thận- tiêt niệu. Vậy đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh
nhân đái tháo đường có tổn thương thận như thế nào và liên quan gì với các đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, đó là lý do chúng tôi thực hiện
nghiên cứu : “ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch
thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn
thương thận.
2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.

3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO (1999): “Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển
hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết
tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai” [86]. Tới năm 2002 tổ
chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do
thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên
nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng
glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu
và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng
tại nhiều cơ quan của ĐTĐ.
Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association
– ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh
lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline,
khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong
đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan,
đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73]. Định nghĩa này nhấn
mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận.
1.1.2. Dịch tễ
Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ
trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến
đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người
chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới.
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên
đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi
trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76] . Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang
chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới
năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu
người [79]. Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm
2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của
Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008
là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết
lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và
10,8 % [2].
1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1. Dịch tễ
Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 – 40% trường hợp ĐTĐ có biến
chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia,
châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các
tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu
thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc:
10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN
ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện
bệnh thận mạn. Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio
(ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng
mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương
ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ
5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường
(BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân
nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29%
5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều
khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung
về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn
lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên
116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ
microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm
xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có
20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi – Thành phố
Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu
Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552
trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận
là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận. Cho tới nay những tổn thương
thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có
liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm
nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất
hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ
2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn
thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15]. Những thay đổi
khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có
chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ
lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như
albumin nay có thể đi qua [20] [60].
Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời
điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán
được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác
6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu
hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN
còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin.
Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong
BTĐTĐ như sau [68]:
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68] Phân loại
Mô tả
Tiêu chí
I
Thay đổi nhẹ hoặc
không đặc hiệu trên kính
hiển vi quang học và có
biểu hiện dày lên của
màng đáy cầu thận trên
kính hiển vi điện tử
Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ
tiêu chí nào được đề cập cho phân
loại II, III hoặc IV
Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ
và > 430 nm ở nam trong cùng một
IIa

Mở rộng trung mô nhẹ
Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ
tiêu chí nào được đề cập cho phân
loại III hoặc IV
Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số
lượng tế bào mesangium quan sát được
IIb
Mở rộng trung mô nặng
Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ
tiêu chí nào được đề cập cho phân
loại III hoặc IV
Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số
lượng tế bào mesangium quan sát
được
III
Xơ cứng hạch (tổn
thương Kimmelstiel-
Wilson)
Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ
tiêu chí nào được đề cập cho phân
loại IV
Có ít nhất một tổn thương dạng
Kimmelstiel-Wilson
IV
Bệnh cầu thận đái tháo
đường tiến triển
Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50%
số cầu thận
Tổn thương từ phân loại từ I đến III

7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên
giải phẫu bệnh [68] Tổn thương
Tiêu chí
Điểm
Tổn thương ống thận
Không có xơ hóa và teo ống thận
Xơ hóa và teo ống thận < 25 % < 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 % Xơ hóa và teo ống thận > 50 %
0
1
2
3
Viêm kẽ
Không có viêm kẽ
Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận
Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo
ống thận
0
1

2
Hyalinosis động mạch
Không có
Có một động mạch hyaline hóa
Hơn một động mạch hyaline hóa
0
1
2
Xơ cứng động mạch
(tổn thương nặng nhất
của động mạch)
Không có hình ảnh dày lên của nội mạc
Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ
dày thấp hơn lớp áo giữa
Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn
lớp áo giữa
0
1

2

Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của
protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ
trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song
song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin
niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện
macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn
tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế
[20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom
8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin
niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu
dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển
sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ
lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là
25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3%. Trong
vòng 15 năm kể từ khi xuất hiện bệnh tỉ lệ xuất hiện albumin niệu khoảng 30
% BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 40 % BN ĐTĐ typ 2 [61].
1.2.3. Bệnh thận đái tháo đường không có albumin niệu
Mặc dù albumin niệu được coi là dấu hiệu của BTĐTĐ và được coi là
tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu về tổn
thương thận ở BN ĐTĐ gần đây đã cho thấy có những BN có giảm mức lọc
cầu thận nhưng lại không có xuất hiện protein niệu. Trong nghiên cứu UKPDS,
sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm ở 4 006 BN có albumin niệu âm tính
tại thời điểm chẩn đoán, kết quả cho thấy 1 544 (38%) BN xuất hiện albumin
niệu, 1 132 (28%) có giảm mức lọc cầu thận, trong đó có 575 BN không xuất
hiện albumin niệu. Theo kết quả nghiên cứu khảo sát về sức khỏe và Dinh
dưỡng quốc gia (The national health and nutrition examination survey –
NHANES) từ năm 2001-2008 tiến hành trên 2 798 BN ĐTĐ, kết quả cho thấy
trong số 575 BN có mức lọc cầu thận dưới 60ml/ phút có 48% BN có albumin
niệu còn lại 52% BN không có albumin niệu [49]. Tương tự kết quả của nghiên
cứu suy thận và các biến cố tim mạch (Renal Insufficiency And Cardiovascular
Events – RIACE) gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có
mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất
hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258
BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện
microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Tổn thương trên mô
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh học của các BN BTĐTĐ không có albumin niệu chủ yếu là tổn thương xơ
hóa, hyalin hóa mạch, trong khi các ống và kẽ thận ít có biến đổi[74], [27].
Tổn thương thận ở BN ĐTĐ dù có albumin niệu hay không có đều làm
tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh bởi các biến chứng tim mạch. Chức năng
thận giảm dần, dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, người bệnh phải sử dụng
các biện pháp thay thế thận.
1.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh thận đái tháo đường
– Tăng đường máu
Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thương thận đã được biết
thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều cơ chế tương tác
với nhau tác động gây tổn thương thận. Đường máu cao được chứng minh là
một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21]. Kiểm
soát đường máu chặt chẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện cũng như tiến triển của
albumin niệu [11], [62]. Kết quả nghiên cứu UKPDS 33 cho thấy cứ giảm 1%
HbA1c thì giảm được hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm được
21% nguy cơ tử vong do ĐTĐ, 37% biến chứng mạch máu nhỏ nói chung, 43%
trường hợp cắt cụt chi hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16%
suy tim, 14% nhồi máu cơ tim [66]. Một nghiên cứu quy mô lớn khác là nghiên
cứu đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý
đái tháo đường và mạch máu (Action in Diabetes and vascular disease preterax
and Diamicron MR Control and Evaluation – ADVANCE) được thực hiện trên
11 140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc, Á, và Bắc Mỹ với thời gian theo dõi 5
năm cho thấy kiểm soát đường máu chặt chẽ với mức HbA1c < 6,5 % sẽ làm giảm 21% biến chứng thận [80]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT) từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1 [50]. 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn - Tăng huyết áp Ở ĐTĐ typ 2, THA nhiều khi được phát hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Rất khó phân biệt THA có trước hay ĐTĐ gây tổn thương bệnh thận dẫn tới THA. Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có 38% BN THA trong đó 21% BN có microalbumin niệu. Việc kiểm soát HA chặt (144/82mmHg) giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát HA chặt (154/80mmHg), giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ. Trong nghiên cứu về ức chế thụ thể angiotensin II ở BN ĐTĐ (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan - RENAAL) ở 1513 BN ĐTĐ typ 2 có THA cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22]. Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE hạ huyết áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mmHg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của BN ĐTĐ typ 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mmHg) [54]. Còn trong thử nghiệm lâm sàng kiểm soát các yếu tô nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – ACCORD) hạ huyết áp tâm thu xuống < 120 mmHg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mmHg) [24]. - Rối loạn chuyển hóa lipid Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ khi so sánh giữa nhóm BN có microalbumin niệu (+) và nhóm microalbumin niệu (-) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tăng triglycerid. Những trường hợp tăng triglycerid có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05) . Những trường hợp HDL-C giảm có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL – C bình thường [5]. Tương tự nghiên cứu của 11 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Sabitha Palazhy và cộng sự tiến hành trên 89 BN BTĐTĐ và 92 BN ĐTĐ không có tổn thương thận, các BN có cùng lứa tuổi và thời gian mắc ĐTĐ kết quả cho thấy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐ có tổn thương thận cao hơn so với BN không có tổn thương thận 75,25% so với 56,52% [53]. Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật ĐTĐ và lâm sàng cho thấy rối loạn lipid cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận. Các nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu gây ra tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, làm giảm yếu các yếu tố bảo vệ,từ đó dẫn đến xơ hoá cầu thận [82]. Nghiên cứu UKPDS 74 cho thấy bên cạnh các yếu tố như: nồng độ đường máu cao, tăng huyết áp, chu vi vòng eo thì rối loạn chuyển hóa lipid cũng là một yếu tố liên quan tới sự xuất hiện, tiến triển albumin niệu ở BN ĐTĐ typ 2 [61]. - Béo phì Theo nghiên cứu NHANES 1999 đến 2010 có 55% BN ĐTĐ béo phì và 84% BN thừa cân. Béo phì làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 [71]. Cơ chế của tổn thương thận của béo phì chưa hoàn toàn rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy cả béo phì và ĐTĐ đều thúc đẩy sự thâm nhiễm các đại thực bào vào thận. Các đại thực bào sẽ sản xuất các yếu tố tiền viêm như yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-α - TNF-α), interleukin-6 (IL-6), protein phản ứng C (C-reactive protein - CRP) và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Bên cạnh đó, lớp mỡ tạng sẽ giải phóng các adipokines như adipopectin và leptin vào trong tuần hoàn, đó cũng là một cơ chế gây tổn thương thận [48]. Hơn nữa đề kháng insulin – một đặc điểm thường thấy ở BN béo phì- cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện albumin niệu [38]. - Di truyền Tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận ĐTĐ . Khả năng phát triển bệnh thận ĐTĐ tăng đáng kể ở những BN với anh chị em mắc bệnh ĐTĐ hoặc cha mẹ những người 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn có BTĐTĐ, những quan sát này đã được thấy trong cả hai typ. Hiện nay với sự phát triển của sinh học phân tử giúp chúng ta có một cái nhìn sâu sắc hơn về vai trò của di truyền trong bệnh lý thận ở BN ĐTĐ. Đã có rất nhiều nghiên cứu về di truyền trong bệnh thận ĐTĐ, trong hơn 10 năm qua có khoảng 33 gen đã được tìm thấy có mối liên quan đến bệnh thận ĐTĐ [30]. Trong đó có những gen được xác định có lên quan rõ ràng như: CNDP1 một gen nằm ở 18q22.3; FRMD3 ở 9q21.32; MMP9 ở 20q13.12. Di truyền học biểu sinh – một ngành di truyền học nghiên cứu về biểu hiện gen có thể di truyền mà không phụ thuộc vào trình tự DNA- bao gồm nghiên cứu về quá trình methyl hóa DNA, các RNA không mã hóa, chuyển đổi histon đã cho thấy mối quan hệ giữa các quá trình biểu sinh và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ [44]. - Giới Sự khác biệt về nhiễm sắc thể giới tính, các gen đặc trưng cho giới tại nhiễm sắc thể thường, hormon giới tính và tác động của chúng tới các cơ quan tạo ra sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng giới nam là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, còn giới nữ lại có tỉ lệ giảm mức lọc cầu thận ước tính cao hơn [81]. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tiến triển của bệnh thận nói chung cao hơn ở nữ giới, giới tính nữ được coi như một yếu tố nguy cơ tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối [78]. Để chứng minh vai trò của hormon giới tính một số nghiên cứu về sử dụng liệu pháp Estrogen thay thế ở phụ nữ mãn kinh mắc ĐTĐ đã cho thấy hiệu quả làm giảm albumin niệu[75]. Tương tự liệu pháp thay thế hormon androgen ở nam giới ĐTĐ typ 2 cũng được nghiên cứu tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng [75]. - Tình trạng hút thuốc Hút thuốc lá gây tổn thương thận do tác dụng của nicotin có trong thuốc lá gây nên. Nicotin tác động trực tiếp và gián tiếp thông qua nhiều quá trình làm giảm tổng hợp và hoạt động của nitoric oxy dẫn tới xơ hóa màng đáy, dày màng đáy, mở rộng lỗ lọc, hơn nữa nicotin làm tăng stress oxy hóa kéo dài (-NOS), 13 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn tích lũy lipid, cuối cùng gây tổn thương cầu thận [26]. Các nghiên cứu hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ cả 2 typ, độc lập với protein niệu [37], [43]. 1.3. Sức cản động mạch thận 1.3.1. Tổng quan về sức cản động mạch thận RI lần đầu tiên được Pourrcelot đưa ra vào năm 1971 trong siêu âm động mạch cảnh, sau đó nó được áp dụng cho những mạch máu khác. RI phản ánh độ giãn nở hay độ cứng của thành mạch [13]. Trong siêu âm Doppler mạch máu chỉ số sức cản được xác định dựa vào công thức: 𝑅𝐼 = 𝑉𝑠−𝑉𝑑 𝑉𝑠 Trong đó: RI: chỉ số sức cản Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo. 1.3.2. Ý nghĩa của chỉ số sức cản động mạch thận trong một số bệnh lý * Trong hẹp động mạch thận Hẹp động mạch thận nằm trong nhóm bệnh lý động mạch thận thường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây THA ở các BN trẻ tuổi, THA kháng trị. Nguyên nhân hẹp động mạch thận có thể nguyên phát (do bẩm sinh) hoặc thứ phát (do các nguyên nhân khác như: xơ vữa, loạn sản xơ cơ, huyết khối động mạch thận, do chèn ép từ bên ngoài....). Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận như: đo nồng độ renin huyết tương, xạ hình thận với captopril, chụp cắt lớp vi tính động mạch thận...trong đó nếu như chụp động mạch thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, thì siêu âm Doppler động mạch