Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
NGUYỄN HUY HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN HUY HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG
THÁI NGUYÊN – 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3
Lời cảm ơn!
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo
sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên
đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược –
Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng,
tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Trịnh Xuân Tráng, người Thày với tấm
lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn .
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp,
Khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế – Bộ Giao thông Vận tải, Bệnh viện
Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc – nơi tôi đang công tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009
Tác giả
Nguyễn Huy Hùng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4
danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t
BG : Bình giáp
BN : Bệnh nhân
CS :Cộng sự
CG : Cường giáp
ĐT
: Điều trị
ĐTT : Độ tập trung
FT3
: Free Triiodothyronin
FT4
: Free Tetraiodothyronin
HC
: Hội chứng
KGTH
: Kháng giáp tổng hợp
LNHT
: Loạn nhịp hoàn toàn.
NG : Nhược giáp
PTU
: Propylthiouracil
TB : Trung bình
TC :Triệu chứng
TG : Tuyến giáp
T3
: Triiodothyronin
T4
: Tetraiodothyronin
TRAb : TSH Receptor Antibodi
TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi
TSH
: Thyroid Stimulating hormon.
TSI
: Thyroid Stimulating Immunoglobulin
TTT
: Thổi tâm thu
ƯCMD
: Ức chế miễn dịch
V : Thể tích
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
……………………………………………………………………………………………………… 3
1.1. Vài nét về bệnh Basedow ……………………………………………………………………………………… 3
1.2. Đặc điểm dịch tễ ………………………………………………………………………………………………………. 3
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ………………………………………………………………………………………… 4
1.4. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………………………………… 9
1.5. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………….. 9
1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ……………………………………………………………………… 12
1.9. Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………………………… 12
1.10. Điều trị …………………………………………………………………………………………………………………….. 14
1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow
……………………………………………………….. 25
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………….. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………………………… 26
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ……………………………………………………………………… 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………………. 26
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………………………………… 28
2.5. Vật liệu nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………. 34
2.6. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………………………….. 34
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………… 35
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I
……………………………………………. 35
3.2. Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân ……………………………………… 41
3.3. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………………………………………… 41
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………………. 45
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………………………….. 46
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị
………………………………………… 47
4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ………… 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6
4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I ………………………………………….. 50
4.4. Cách tính liều và liều điều trị ………………………………………………………………………… 50
4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị
……………………………………………………………………………. 52
4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ……………………………………….. 56
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 59
1. Kết quả điều trị
………………………………………………………………………………………………………….. 59
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………………….. 59
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………………………………………. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………………………………… 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư ………………………………………………………… 35
Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I ……………….. 36
Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp
…………………………………………………………………………………………….. 36
Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I …. 37
Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện ………………………. 37
Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị
bằng 131I
………………………………………………………………………………………………………………………….. 38
Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị …………………………………….. 38
Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị …………………………. 39
Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị …………………………………… 39
Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị
………………………………. 40
Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị
…………………………………………………………….. 40
Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện …………………….. 40
Bảng 3.14. Liều điều trị ……………………………………………………………………………………………………….. 41
Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị ……………………………………………………………………….. 41
Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng ………………………………………………….. 42
Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị ………………………………………….. 42
Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau
điều trị bằng 131I ………………………………………………………………………………………………………….. 43
Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị
……….. 43
Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị ………………. 44
Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị
…………………………… 44
Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị …. 45
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau
điều trị …………………………………………………………………………………………………………………………….. 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8
Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị ……………….. 46
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị
…………………. 46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
§Æt vÊn §Ò
Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế
giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24],
song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam
[8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp
lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH
(TSH receptor antibody – TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày
nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26].
Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn
nhiễm độc giáp cấp…nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời
thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn.
Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod
phóng xạ 131I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác
nhau [15].
Trên thế giới năm 1946, 131I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh
bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân
được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị
Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở
bệnh viện Bạch Mai [1].
Việc sử dụng 131I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng
tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của
phương pháp điều trị này. Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống
nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng
khi điều trị bằng phóng xạ 131I.
Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và
điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau:
1.
Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I.
2.
Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow
bằng 131I.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
Chƣơng 1
Tæng Quan
1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow
Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism),
kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự
kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm
thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới
tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong
những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả
cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng
của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc
giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm
bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40].
– Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc.
– Bệnh Grave’s (Grave’s disease).
– Bệnh Parry.
– Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch.
– Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
– Bệnh Basedow.
1.2. Dịch tễ
Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới,
chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% – 0,4%
dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc
bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ
tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1. Bệnh nguyên
Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong
nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ
nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh.
-Các yếu tố khởi phát:
+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các
stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất
mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên
thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một
thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời
sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc
bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của
rối loạn về nội tiết tố nữ.
+ Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương
do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có
thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu
giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng
giáp vững bền hơn.
– Các yếu tố bẩm chất:
Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và
người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh – tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn
thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây
lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ.
Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người
cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn
thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%.
Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh
Basedow nói riêng [21], [41].
Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ
địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể
kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng
giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc,
nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch.
Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các
nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại)
1.3.2. Bệnh sinh
Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow.
Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh
1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp
Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự
thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén
mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi – tuyến yên hoạt động quá mức làm
tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này
đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21].
1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch
Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một
rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder)
với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody – TSAb). Sau
khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận
TSH (TSH – agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14
vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích
thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ
những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường
giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong
máu. Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh
nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding
Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể
kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho
TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH
gây kích thích Tuyến giáp.
Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không
đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết
quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ). Các Th đặc hiệu này khi
có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản
xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp
tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng
thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc
hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm
ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là
yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress,
nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc…đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích
bằng cơ chế này [65].
1.4. Triệu chứng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15
– Bướu giáp:
Hiếm khi không có (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ
phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là
bướu mạch. Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với
mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng
thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán
nếu tiếng thổi liên tục [40].
– Tim mạch:
Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh. có
khi loạn nhịp hoàn toàn [32].
Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh.
Huyết áp tối đa tăng, T1 có thể mạnh.
– Sút cân:
Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10 kg, tuy ăn
nhiều và ngon miệng [44].
– Các dấu hiệu về mắt:
Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type
tăng năng khác. Có thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự.
Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh:
+Phát hiện co cơ mi trên:
Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên
của mống mắt.
Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng.
Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và
nhãn cầu.
Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu.
+ Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc
nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13 1,75 mm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16
Ngoài ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chói,
cộm mắt như có cát.
Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta
sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner:
Độ
Biểu hiện
Độ 0
Không có biểu hiện
Độ 1
Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag)
Độ 2
Tổn thương phần mềm ở hốc mắt
Độ 3
Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường
Độ 4
Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa.
Độ 5
Tổn thương giác mạc
Độ 6
Tổn thương dây thần kinh thị giác
– Run tay:
Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên
khi xúc động.
– Phù niêm trước xương chày:
Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất
hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đó là một hoặc nhiều
mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó
nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều. Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng
chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên
đầu gối.
Ngoài ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến.
– Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều
mồ hôi…
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
– Chuyển hoá cơ sở
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17
Thường tăng > 20%. Phương pháp này hiện ít dùng.
– Phản xạ đồ gân gót
Thường ngắn < 0,24 - 0,26 giây, ít dùng.
- Siêu âm tuyến giáp
Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Nó
bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vòng sụn khí
quản trên. Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản. Mỗi
thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm.
tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nó nhận được 80
-120 ml máu mỗi phút.
Trên siêu âm thấy có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy
hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Chẩn đoán hình thái, chức năng tuyến giáp đơn
giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6].
- Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp
Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong
cường giáp, ĐTT 131I bao giờ cũng tăng, độ tập trung 131I tại tuyến giáp thời
điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân
Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17].
- Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT
Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn.
- Xạ hình tuyến giáp
Cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích
thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp.
- Định lượng hormon
Do T3, FT3, T4, FT4, TSH ở huyết thanh bình thường có nồng độ rất thấp,
nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA) thì
độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh
tranh (IRMA) với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18
Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm
thấp, và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18]. TSH (định
lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường
hợp cường giáp không điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất
theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35].
+ Định lượng hormon tuyến giáp
Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngoài phương pháp định lượng miễn
dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) còn có thể định lượng bằng
phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang.
Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo
Harbert. J, Wallach. J lần lượt là 1 - 3,3 nmol/l; 65 - 160 nmol/l, theo Nguyễn
Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmol/l; 58 - 140
nmol/l. Trong cường giáp, T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4, tuy
nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thôi. Nếu chỉ tăng T4 thì
gọi là nhiễm độc T4, nếu chỉ tăng T3 thì gọi là nhiễm độc T3.
Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lượng T4 và 0,3 - 0,4% lượng T3
là ở dạng tự do: FT4, FT3 và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động.
Lượng FT3, FT4 bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và
Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmol/l, 10 - 25 pmol/l, theo Nguyễn Thế Khánh và
Phạm Tử Dương FT4 là 0,8 - 2,4 ng/dl, T3 là 60-180 ng/dl [17].
Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên,
do có nồng độ FT4 cao hơn trong huyết thanh so với FT3, T3 tăng nhiều hơn T4
các phương pháp định lượng FT4, T3 sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT4 và T3
thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi,
đánh giá, kết quả điều trị.
+ Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu
Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D. A,
Wilon J. D, Hoelech R. D là 0,45 - 6 UI /l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19
Xuân Phách là 0,3 - 5,5 UI /l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương
là 0,2 - 6 UI /l
- Xét nghiệm miễn dịch
+ Các tự kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng microsom: dương tính
trong 80 - 90% trường hợp.
+ Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên màng tế bào tuyến
giáp: dương tính.
- Một số xét nghiệm không đặc hiệu [17]
+ Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng.
+ Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm.
+ Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ.
+ Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31].
-Các xét nghiệm khác [17]
+ SGOT, SGPT: bình thường <35U/l
+ Hồng cầu: bình thường: nam 3,9 - 4,2T/l, nữ 3,7 - 3,9.
+ Bạch cầu: bình thường: nam 7,00 ± 0,70G/l, nữ 6,20 ± 0,55G/l.
+ Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300G/l.
+ Hemoglobin: bình thường: nam 14,60 ± 0,60, nữ 13,20 ± 0,55.
1.5. Biến chứng của bệnh Basedow
Nếu không được phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách, bệnh tiến
triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là:
- Cơn nhiễm độc giáp cấp
Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu không được điều
trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể trên 50% [16], xảy ra nhiều hơn trên những
bệnh nhân Basedow không được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp
ngoại khoa, điều trị 131I hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc
KGTH đột ngột...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20
Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy
thận... Các xét nghiệm hormon tăng rất cao...
- Biến chứng tim mạch
Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13].
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ.
+ Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải.
- Các biến chứng mắt
+ Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên.
+ Lồi mắt ác tính:
Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước
mắt, có thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác,teo gai
thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là
phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [11].
-Một số biến chứng khác: Suy kiệt, loãng xương...
1.6. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
+ Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả.
+ Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da
+ T3, T4, FT3, FT4 tăng.
+ TSI giảm và/hoặc TSH giảm [38].
Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu
thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH dưới hoặc
bằng 0,1UI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường trên cơ sở gợi ý
có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[51].
- Chẩn đoán phân biệt
+ Bướu cổ đơn thuần [43]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
+ Các cường giáp trạng không phải Basedow.
+ Cường giáp trạng phản ứng.
+ Cường giáp trạng cận ung thư.
+ U độc giáp trạng.
+ Viêm tuyến giáp bán cấp.
+ Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp sau đẻ [25].
+ Do sử dụng thuốc chứa Iod: Cordaron, thuốc cản quang có chứa Iod.
- Chẩn đoán mức độ
Baranov (1977) và Potemkin (1986) chia ra 3 mức độ:
+ nhẹ: Các triệu chứng rối loạn thần kinh nhẹ, nhịp tim nhanh nhưng
<100 lần/phút, không có suy tim. sút cân ít (<10% trọng lượng cơ thể so với
lúc bình thường), chuyển hoá cơ sở tăng 20-30%. ĐTT 131I sau 24h: 34 - 36%.
T4: 139 – 206 nmol/l...
+Trung bình: Các triệu chứng rối loạn thần kinh và tinh thần biểu hiện
rõ. Nhịp tim 100 – 120 lần/phút, có thể có suy tim giai đoạn hai đến ba . Sút
cân 10 – 20%. Chuyển hoá cơ sở tăng 30 – 60%. T4: 246 – 268 nmol/l...
+ Nặng: Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể có triệu chứng không
phục hồi ở cơ quan nội tạng. Nhịp >120 lần/phút. ĐTT 131I sau 24h >58%. T4:
258 – 270 nmol/l…
1.7. Các phƣơng pháp điều trị
Mục đích:
+ Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
+ Đưa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thường.
+ Giảm hoặc phòng được các biến chứng.
Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow [43],[44]:
+ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
22
+ Điều trị bằng Iod phóng xạ.
+ Phẫu thuật tuyến giáp.
Sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố [56].
+ Đặc điểm, tính chất của bướu giáp.
+ Thể trạng cụ thể từng bệnh nhân (VD: phụ nữ có thai, người lớn tuổi).
+ Kinh nghiệm của bản thân thầy thuốc.
+ Điều kiện của cơ sở y tế.
Nhiễm độc giáp trạng trong bệnh Basedow là do tăng tốc độ tổng hợp và
giải phóng hormon tuyến giáp tăng bất thường, không kìm hãm được nên cả
ba phương pháp điều trị đều dựa trên hiệu quả kìm hãm tốc độ chế tiết
hormon giáp. Hiệu quả này được thực hiện nhờ những hoá chất có tác dụng:
Ức chế một hoặc nhiều giai đoạn của quá trình tổng hợp hormon.
Ức chế giải phóng hormon.
Làm giảm khối lượng mô tuyến giáp.
1.7.1. Điều trị bằng Iod phóng xạ
Ở nước ta phương pháp điều trị Basedow bằng 131I có xu hướng tăng
nhanh, và được các cơ sở y học hạt nhân trong nước có đủ điều kiện sử dụng.
Tuy nhiên, chỉ định xạ trị Basedow ở Việt Nam có phần ít rộng rãi hơn cũng
như chủ trương dùng liều 131I thấp hơn, để phù hợp với sinh lý người Việt
Nam [33], và để giảm thiểu số bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị [9]. Đến nay
quan điểm này đã căn bản thay đổi, 13II được chỉ định rộng rãi hơn do tính
hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Đã có những công trình
nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I, sẽ
giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn.
– Nguyên lý:
Hevesy G. V đã nêu lên một tiên đề: “Cơ thể sinh vật không phân biệt
được đồng vị phóng xạ của cùng một nguyên tố” (trích từ 22). Có nghĩa đồng vị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
23
phóng xạ của cùng một nguyên tố có chung số phận chuyển hóa trong cơ thể
sinh vật.
Khi vào cơ thể iod được hấp thu vào máu rồi theo tuần hoàn đến Tuyến
giáp. TG có khả năng bắt iod theo cơ chế ngược gradient nồng độ để tổng hợp
các hormon giáp. Khả năng bắt iod của TG phụ thuộc vào nồng độ iod trong
TG và sự có mặt của NIS (sodium iodide symporter). NIS có bản chất là
protein, có ở màng tế bào biểu mô TG. NIS có vai trò vận chuyển tích cực
Na+ và I- từ dịch gian bào vào trong tế bào TG. Tùy theo tình trạng chức năng
tuyến giáp mà nồng độ iod tại tuyến giáp có thể cao gấp hàng nghìn lần iod
trong máu [55]. Trong bệnh Basedow, do khả năng hoạt động của tuyến giáp
cao, lượng máu đến tuyến giáp nhiều, các NIS hoạt động mạnh nên khả năng
hấp thụ iod của tuyến giáp tăng nên rất nhiều. Sau khi uống vào
131 I được hấp
thu nhanh qua đường tiêu hóa (90% trong vòng 60 phút). Nhờ các NIS phát
triển mạnh trên màng tế bào tuyến giáp bị bệnh nên 131I tập trung gần như
hoàn toàn tại tuyến giáp và sẽ phát huy tác dụng (tác dụng từ từ) rồi được đào
thải ra ngoài chủ yếu qua thận và tái hấp thu khoảng 73% ở ống thận, thời
gian bán huỷ của 131I là 8 ngày [17].
– Tính chất vật lý và cơ chế tác dụng của tuyến giáp.
Tuyến giáp hấp thu chọn lọc iod và sự hấp thu càng mạnh khi tuyến giáp
càng cường. 131I có cùng số phận với iod tự nhiên. 131I phát ra hai loại tia là tia
và tia α. Tia của 131I tác dụng lên tổ chức liên bào tuyến giáp làm giảm
mức tưới máu cho tuyến, giảm mức sinh sản tế bào, do đó, làm tuyến giáp bé
lại. Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so
với tổ chức xung quanh và đường đi của tia ngắn nên chỉ tác dụng lên tuyến
mà ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh [9], [10].
Tia chiếm 90% chỉ phóng gần ≤ 2mm, tia α chiếm 10% và phóng khá
xa, phá huỷ tuyến mạnh hơn [33].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
24
Như vậy chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia . Thực tế không có nguy
hiểm nào đối với các bộ phận lân cận ngay cả ở rất gần tuyến giáp như: Khí
quản, thần kinh quặt ngược, cận giáp trạng…
Dùng một liều chức năng, không cần một liều quá mạnh nhằm phá huỷ
một tuyến quá sản như trong ung thư. Liều chức năng chỉ nhằm phá huỷ một
số tế bào sản xuất, các tế bào chứa acid desoxyribolucleic. Tác dụng chỉ nhằm
tới sự phận chia các tế bào kế tiếp sau đó làm chết các tế bào đã biệt hoá.
– Chỉ định:
+ Độ tập trung 131I tuyến giáp phải đủ cao (> 30%).
+ Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo
dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật.
+ Thất bại sau điều trị nội khoa.
+ Tái phát sau điều trị phẫu thuật.
– Chống chỉ định:
+ Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ.
+ Bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật.
+ Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú (chống chỉ định tương đối).
+ Có bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng.
+ Tuyến giáp hấp thu Iode quá thấp.
+ Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (<3 G/l hoặc >9 G/l).
– Liều dùng: Liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc
xác định là không đơn giản có nhiều cách tính liều hiện nay chưa thống nhất
cách nào là tối ưu.
+ Phương pháp dùng liều cố định:
Một số tác giả cho bệnh nhân dùng liều cố định, không cần tính đến các
yếu tố khác vì cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị
không khác liều khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
25
Một số tác giả dùng liều cố định có hiệu chỉnh theo các dấu hiệu lâm
sàng và kinh nghiệm như: Tăng khi bướu giáp to, ĐTT 131I thấp, giảm liều khi
bệnh nhẹ…
Tính liều theo phương pháp này đơn giản dễ dàng.
+ Phương pháp tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1g tổ chức TG [1]:
Liều điều trị được tính theo công thức của Rubenfeld:
D = C x W/U.
Trong đó: D là tổng liều 131I tính bằng mCi
C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp.
W là trọng lượng tuyến giáp (g).
U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%).
Thông thường liều dùng là 70 – 120 µCi/gam giáp trạng [33].
Tạ Văn Bình, Hoàng Thuỷ Hồ, cùng Cộng sự đã đưa ra giải hoạt độ
riêng từ 80-150µCi/g trọng lượng tuyến giáp, đó là giải hoạt độ tương đối
kinh điển và được nhiều Quốc gia sử dụng [5]. Giải hoạt độ này được tính dựa
vào nồng độ T3 của bệnh nhân.
Bảng. 1.1. Bảng tính hoạt độ riêng cho 1 gam Trọng lượng tuyến giáp
dựa vào nồng độ T3 của Bệnh nhân:
Số thứ tự
Nồng độ T3 (nmol/l)
Hoạt độ riêng 131I (µCi/g tuyến giáp)
1
3,2-4
80
2
4,1-5
90
3
5,1-6
100
4
6,1-7
110
5
7,1-8
120
