i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN CÔNG TÂM
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA
ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG NÔNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72 .07.50
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. Vũ Thị Hồng Anh
THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Tác giả
Nguyễn Công Tâm
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô
trong bộ môn Ngoại – Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc,
tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc cùng
tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Khoa – Đại học Thái Nguyên
đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp,
tập thể khoa Ngoại Tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sâu, tôi xin cảm ơn chân thành tới
Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh. Cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, tạo
điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng
nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.
Cảm ơn tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Tác giả
Nguyễn Công Tâm
iv
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC :
American Joint Committee on Cancer
(Hội ung thư Hoa Kỳ)
BCG :
Bacillus Calmette Guerin (vắc xin phòng lao)
BN :
Bệnh nhân
BQ :
Bàng quang
CT :
Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)
ĐTBT :
Điều trị bổ trợ
DMS :
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ)
EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu)
G :
Grade (độ mô học)
GPB:
Giải phẫu bệnh
HG :
High grade (độ mô học cao
MMC :
Mitomycin C
NCCN : National Comprehensive Cancer Network.
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)
PTNS:
Phẫu thuật nội soi
TURBT : Transurethral resection of bladder tumor
(cắt u bàng quang qua niệu đạo)
UTBQ :
Ung thư bàng quang
UTBQN : Ung thư bàng quang nông
WHO :
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
v
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA ……………………………………………………………………………….. i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………
ii
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………..
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………….. iv
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC BẢNG
……………………………………………………………………………
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………………
viii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ……………………………………………………………………. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang ……………………………………………….. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang ………………………….. 7
1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang
…………………………………………… 9
1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang ……………………………………………. 9
1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông
…………………………………… 10
1.6. Điều trị ung thư bàng quang nông ………………………………………………. 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………….. 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………. 26
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………… 26
2.5. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
……………………………. 32
vi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
…………………………………………. 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
………………………………………………………….. 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 38
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông
được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo……………………………….. 38
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng
quang nông …………………………………………………………………………………….. 46
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 57
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng
quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo …………………….. 57
4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua
đường niệu đạo.
………………………………………………………………………………. 69
4.3. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu
…………………………………………. 77
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 79
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông
………………………….. 38
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân ung thư bàng quang nông
……….. 39
Bảng 3.3. Phân bố tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông
……………….. 39
Bảng 3.4. Phân bố các lý do vào viện của bệnh nhân UTBQN …………………. 40
Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng toàn thân theo đặc điểm khối u ………………… 40
Bảng 3.6. Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên
………………………. 41
Bảng 3.7. Phân bố chức năng thận của bệnh nhân UTBQN
……………………… 41
Bảng 3.8. Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn bàng quang …………………………… 42
Bảng 3.9. Phân bố vị trí của u trên cận lâm sàng và trong phẫu thuật
………… 43
Bảng 3.10. Phân bố số lượng của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật
… 44
Bảng 3.11. Phân bố kích thước của u theo cận lâm sàng và trong phẫu thuật 45
Bảng 3.12. Phân bố thời gian phẫu thuật theo đặc điểm khối u ………………… 46
Bảng 3.13. Phân bố thời gian điều trị hậu phẫu
………………………………………. 47
Bảng 3. 14. Phân bố biến chứng sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u ………. 47
Bảng 3.15. Phân bố thời gian lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật ………………. 48
Bảng 3.16. Phân bố triệu chứng cơ năng trong 3 tháng đầu ……………………… 48
Bảng 3.17. Phân bố tỉ lệ tái phát theo kết quả GPB sau phẫu thuật
……………. 49
Bảng 3.18. Phân bố giai đoạn xâm lấn trên mô học ………………………………… 49
Bảng 3.19. Phân bố kết quả gần sau phẫu thuật theo đặc điểm khối u
……….. 50
Bảng 3.20. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật
……………………………… 50
Bảng 3.21. Phân bố thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật ………………. 51
Bảng 3.22. Phân bố thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật
.. 51
Bảng 3.23. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh
nhân chưa tái phát ………………………………………………………………………………. 52
Bảng 3.24. Thời gian sống thêm không triệu chứng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh
nhân tái phát ………………………………………………………………………………………. 52
viii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.25. Phân bố tình trạng tái phát theo các đặc điểm của khối u trong phẫu
thuật. …………………………………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.26. Phân bố tình trạng tái phát sau phẫu thuật theo giai đoạn xâm lấn
trên mô bệnh học ………………………………………………………………………………… 54
Bảng 3.27. Phân bố tình trạng tái phát theo điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
….. 55
Bảng 3.28. Phân bố tình trạng tái phát theo chất lượng điều trị bổ trợ sau phẫu
thuật ………………………………………………………………………………………………….. 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố hình dáng khối u trong phẫu thuật
………………………….. 44
ix
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang …………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Mạch máu bàng quang ……………………………………………………………. 4
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường ……………………………. 5
Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học thành BQ bình thường …………………………… 6
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM chuyển tiếp dạng nhú …………………………. 7
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi UTBM thể đặc ……………………………………………… 7
Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung thư biểu mô tại chỗ …………………………………. 7
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp
…………………………. 8
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy ……………………….. 8
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến ……………………………….. 8
Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u BQ lồi vào lòng BQ ……………………….. 12
Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính khối u BQ lồi vào lòng BQ ……… 13
Hình 1.13. Phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang
…………………………. 16
Hình 2.14. Hình ảnh nội soi đánh giá hình dạng đại thể khối u trong lòng bàng
quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). …………………………………. 33
Hình 2.15. Hình ảnh nội soi cắt u, đốt cầm máu diện cắt khối u trong lòng bàng
quang (bệnh nhân nam, 61 tuổi, MBA 18216227). …………………………………. 34
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang nông là ung thư tại bàng quang mà khối u chưa xâm
lấn đến lớp cơ bàng quang, bao gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1 (phân loại theo
hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) [34]. Ung thư bàng quang khi mới phát
hiện thì 70 – 75% là ung thư bàng quang nông và 25 – 30% là ung thư bàng
quang xâm lấn [45]. Thống kê năm 2018, trên thế giới có gần 550.000 trường
hợp mắc mới, ở nước ta có 1502 trường hợp mắc mới và 883 trường hợp tử
vong [48]. Theo Gary David Steinberg (2019), ung thư bàng quang nông có
tiên lượng tốt, tỉ lệ sống sau 5 năm là 82 – 100% [50].
Chẩn đoán ung thư bàng quang nông dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học [18]. Triệu chứng
lâm sàng không điển hình nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác như viêm bàng
quang. Các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán
như: Siêu âm có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước khối u (Mohammad
M. G. (2017), độ chính xác của siêu âm khi xác định các đặc điểm khối u là
86% [65]); CT với độ chính xác cao có vai trò quan trọng xác định mức độ xâm
lấn của khối u tại thành bàng quang (Lê Minh Hoàn (2014), độ chính xác của
CT trong chẩn đoán xâm lấn là 85,9%) [12]; Nội soi bàng quang kết hợp sinh
thiết u giúp chẩn đoán mô bệnh học, xác định giai đoạn bệnh qua đó lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp [27].
Điều trị ung thư bàng quang nông chủ yếu là phẫu thuật, trong đó
phương pháp nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) vừa loại
bỏ khối u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn
bệnh. Bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị, ít biến chứng sau phẫu thuật
phục hồi sức khỏe nhanh chóng hơn so với các phương pháp khác. Theo Trần
Văn Hinh (2015), tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nói chung khoảng 5 – 10%, chủ
yếu là tai biến nhẹ [9]. Dù vậy, do đặc điểm của ung thư bàng quang là hay tái
phát và phát triển xâm lấn nên tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật TURBT còn cao.
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Theo Hoàng Long (2012) đánh giá tỉ lệ tái phát là 46,5% và tỉ lệ xâm lấn là
11,6% trong vòng 3 – 48 tháng [18]. Stephen J. Jones (2016) đánh giá tỉ lệ tái
phát của ung thư bàng quang nông là 55% – 65% [54]. Để giảm tỉ lệ tái phát,
việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật – bơm hoá chất vào bàng quang đang là biện
pháp được áp dụng phổ biến trên thế giới và ở nước ta [8], [54].
Tại khoa Ngoại Tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương
pháp TURBT đã được triển khai trên nhiều bệnh nhân ung thư bàng quang
nông. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tương đối rõ ràng,
phẫu thuật thuận lợi, hậu phẫu hồi phục nhanh. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận
được có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật, khối u tái phát trở lại, trong
đó có bệnh nhân tái phát nhanh trong vòng 06 tháng sau phẫu thuật. Từ năm
2013 đến nay vẫn chưa có đánh giá về kết quả của phương pháp TURBT. Vì
vậy, để góp phần đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều
trị ung thư bàng quang nông, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả phẫu
thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư bàng
quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u tại bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2013 – 2019.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư
bàng quang nông giai đoạn 2013 – 2019.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu
Hình thể ngoài
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi
tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó (hình 1.1). Bàng quang nhận nước
tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo. Dung tích bàng
quang trung bình từ 250 ml – 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài
lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Bàng quang tiếp nối với hai
thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2
– 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng
quang [4], [6].
Hình 1.1. Hình thể ngoài bàng quang [6]
Hình thể trong
Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi
bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang
căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi.
Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác,
vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc
nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống
lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là
mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi
bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó
quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục…[8].
Mạch máu
Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách
ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2):
Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục
với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,
túi tinh, ống tinh.
Hình 1.2. Mạch máu bàng quang[6]
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng
quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung
ĐM bàng quang trên
ĐM bàng quang dưới
ĐM hành dương vật
ĐM thẹn trong
Đám rối TM bàng quang
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
và động mạch âm đạo[4], [6]. Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch
bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.
Các tĩnh mạch (TM) bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía
trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch
chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch
Santorini, là mốc để xác định bàng quang khi rỗng [4], [6].
Thần kinh
Liên quan tới thần kinh của bàng quang cần chú ý dây thần kinh bịt. Thần
kinh bịt được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng II, III, IV đi
ở bờ trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai
nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận
động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt
trong đùi trên khớp gối. Đường đi của thần kinh bịt liên quan tới 2 mặt bên của
bàng quang [6]. Do vậy trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng
quang, khi cắt u ở vị trí mặt bên (bên trong bàng quang) bằng dao điện có thể
gây kích thích thần kinh co giật các cơ chi phối gây tai biến thủng bàng quang.
Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích
dây thần kinh bịt, Trần Văn Hinh (2015) đưa ra một số lời khuyên về kỹ thuật:
tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm cường độ dòng điện, sử
dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9].
1.1.2. Mô học
Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp
từ sâu ra nông (hình 1.4):
Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu
mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu,
nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng
xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng
quang.
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể của
biểu mô BQ bình thường [8]
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng
quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo
với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm
mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn
đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm
mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng
thì các nếp niêm mạc mất đi [8].
Biểu mô BQ là biểu mô tế bào
chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên
màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp
chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển
của vi khuẩn. Khi phẫu thuật nội soi qua
đường niệu đạo cắt u bàng quang, lớp nhầy
biến mất tại vùng cắt, dễ gây nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật (hình 1.3) [8], [43].
Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu
và thần kinh. Khi khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân thường
xuất hiện đái máu mức độ nhiều [8], [43].
Lớp cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng
các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.
Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay
chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. Trong phẫu thuật nội soi qua
đường niệu đạo cắt u bàng quang, việc tổn thương lớp cơ là nguyên nhân gây
ra chảy máu trong và sau phẫu thuật [3], [8].
Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên
và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [6]
Hình 1.4. Cấu tạo vi thể mô học
thành BQ bình thường [31]
1. Lớp niêm mạc
2. Lớp dưới niêm mạc
3. Lớp cơ dọc trong
4. Lớp cơ vòng
5. Lớp cơ dọc ngoài
6. Lớp thanh mạc
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.2.1. Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú:
Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú
trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và
hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp
niêm mạc) (hình 1.5). Khối u có màu hồng
nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu
khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015),
khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh
thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8].
Ung thư biểu mô thể đặc: Là những
khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng
ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn
và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể
thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can
xi gần giống như sỏi (hình 1.6). Khi cắt khối
u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối
u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung
tâm [8].
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ):
Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang.
Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm
màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề
mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô
bình thường của niêm mạc (hình 1.7). Về
mặt số lượng: Có thể là một u hoặc từ hai
hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi UTBM
chuyển tiếp thể nhú [25]
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi
UTBM thể đặc [25]
Hình 1.7. Hình ảnh nội soi ung
thư biểu mô tại chỗ [8]
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và
20% là u hỗn hợp [8], [45].
1.2.2. Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều
xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thường của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển tiếp:
Chiếm trên 90% ung thư bàng quang,
biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô
(hình 1.8) [8].
Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của
ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá
sừng, các tế bào này tập hợp thành những
hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.
Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá
tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn
xa (hình 1.9) [8].
Ung thư biểu mô tuyến: Khác với
ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây
là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn
và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này
thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát
triển xâm lấn rất cao (hình 1.10) [8].
Theo Derek C.Allen (2013) tiên
lượng của các loại ung thư biểu mô cũng
khác nhau, trong đó ung thư biểu mô
chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của
ung thư tế bào chuyển tiếp [45]
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của
ung thư tế bào tuyến [45]
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung
thư biểu mô tế bào vảy [45]
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vảy tiên lượng xấu nhất. Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại
ung thư biểu mô tương ứng ở trên lần lượt là: 40 – 70%, 15 – 35%, 15% [45].
1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang
Cho đến nay, nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chưa được chứng minh
rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, các yếu tố nguy cơ gây
ung thư bàng quang thường được nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp: Nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp
xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao
su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta –
naphthylamine, 4 – amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp
xúc từ 30 – 40 năm [29].
Hút thuốc lá: Có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá
với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài
trên 20 năm. Nguy cơ ung thư bàng quang ở những người hút thuốc lá cao gấp
2-5 lần những người chưa bao giờ hút thuốc lá [29], [31], [49].
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: Gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng [31], [53].
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày: Sỏi bàng
quang, ống thông bàng quang [11], [29].
Yếu tố di truyền: Chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo
về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát
hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thư xâm lấn
[29], [31].
1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang
Tiến triển của ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng:
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các
hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung
thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư
bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [8], [10].
1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang nông
Cơ năng
Đái máu: Là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của
ung thư bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện
đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán
và điều trị [37]. Theo Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang
vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ bệnh nhân
vào viện vì đái máu là 75,6% [8]. Đái máu là triệu chứng xuất hiện sớm nhất
trong quá trình phát triển bệnh tương ứng với giai đoạn khối u mới phát triển,
chưa xâm lấn lớp cơ – ung thư bàng quang nông. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời
gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [17].
Rối loạn khi đi tiểu bao gồm: Đái khó là khi bệnh nhân đi tiểu phải sử
dụng đến cơ thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá
trình đi tiểu. Đái rắt là tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm. Đái buốt là khi có
tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi
đái, nhất là đau buốt cuối bãi. Đau khi đi tiểu: Ở vị trí niệu đạo (đái buốt) ở hạ
vị (đau do nguyên nhân bàng quang) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân
tại tuyến tiền liệt) [2]. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đái buốt, đái rắt
gặp 5,3% [8]. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Ở
giai đoạn này, khối u thường có kích thước nhỏ, ít ảnh hưởng tới cảm giác tiểu
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
tiện của bệnh nhân, cảm giác buốt dắt khi đi tiểu thường do các cục máu đông
(chảy máu ở khối u) chèn ép vào niệu đạo.
Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu
hoặc tiểu không tự kiềm chế do khối u xâm lấn, chèn ép các cơ quan trong tiểu
khung. Trong ung thư bàng quang nông, triệu chứng này hiếm gặp. Khối u ở
giai đoạn này nhỏ, không xâm lấn, gây chèn ép vào các cơ quan liên quan tới
bàng quang ở vùng tiểu khung. Theo Hứa Văn Đức (2015) triệu chứng đau tức
vùng hạ vị chiếm 2,3% số bệnh nhân [8].
Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: Khi u xâm lấn lỗ niệu quản
hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó.
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc
phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên
quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.
Toàn thân: Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh
nhân có đái máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm khuẩn kèm theo. Hiếm gặp trong
ung thư bàng quang nông do ở giai đoạn sớm này, các triệu chứng của hội
chứng ung thư không rầm rộ, khó phát hiện. Theo Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ
BN vào viện với tình trạng toàn thân bình thường chiếm 92,4%.
Thực thể: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm
sàng ở ung thư bàng quang nông. Có thể sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch
bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)
[13], [31].
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông
Nội soi và sinh thiết
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định
ung thư bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng
(có cuống hay không).
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hiroshi Furuse và cộng sự (2010) nhận định khi sinh thiết rất khó có thể
lấy hết được độ sâu xâm lấn của khối u, đó là nguyên nhân dẫn đến sai số từ
25-50% về giai đoạn giữa chẩn đoán trước và sau phẫu thuật. Tác giả cho rằng
tốt nhất soi bàng quang sinh thiết phải được thực hiện trong phòng phẫu thuật
với điều kiện vô khuẩn, vô cảm tốt mới có thể sinh thiết sâu và đầy đủ được
[51].
Hình ảnh nội soi ung thư BQ
có thể là những u nhú trông như
những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp
nhất lại giống như san hô (hình 1.11).
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ
mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm
hoặc khối u đặc sùi như hình súp lơ,
màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có
thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc
lắng đọng can xi gần giống như sỏi.
Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối
u [8].
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008), đánh giá nội
soi bàng quang có độ chính xác là 95,9%, hình dạng u phổ biến nhất là u có
cuống chiếm 59,2% [14]. Máy nội soi thông thường sử dụng ánh sáng trắng
(white light) có bước sóng 380 – 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis)
có thể bỏ sót hoặc khó phân biệt tổn thương ung thư với tổn thương viêm. Để
nâng cao vai trò chẩn đoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã
có nhiều nghiên cứu mới được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng
quang. Nội soi bàng quang dưới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với
Hexaminolevulinate acid (HAL) bơm vào bàng quang trước soi 2 giờ. Một đặc
tính của HAL là khi bơm vào bàng quang sẽ tích tụ tại mô ung thư và phát xạ
Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm khối u
BQ lồi vào lòng BQ [65]
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
huỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh. Nội soi bàng quang dưới ánh sáng dải hẹp
(Narrow Band Imaging) làm tăng sự tương phản giữa mô ung thư và biểu mô
bình thường của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sáng trắng để cho ra hai bước
sóng 415 nm và 540 nm, hai bước sóng này bị hấp thu mạnh bởi Hemoglobin
của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinh mạch nuôi dưỡng của ung thư
bàng quang [8].
Siêu âm
Siêu âm đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u
tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi
để phát hiện u. Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u
đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [7], [22], [32].
Theo Babjuk .M và cộng sự (2018), siêu âm có tỉ lệ chẩn đoán đúng u
bàng quang tới 95% [38]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong
theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),
nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang sau cắt nội soi trong 2 năm bằng
siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy 78,5%, độ
đặc hiệu là 100% [58].
Chụp CT – Scanner
CT – Scanner có vai trò rất quan
trọng trong việc xác định vị trí, kích
thước và mức độ xâm lấn của u tại
thành BQ hay đã ra ngoài tổ chức
xung quanh (hình 1.12) [66], [73].
Theo Lê Minh Hoàn (2014),
chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong
chẩn đoán xâm lấn ra xung quanh của
ung thư bàng quang với độ nhạy
89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9% [12]. Bostrom P. J. và cộng sự
Hình 1.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính khối u BQ lồi vào lòng BQ [75]
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
(2010), khi nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai
đoạn ung thư bàng quang thấy khả năng đánh giá mức độ xâm lấn cơ trên CT
với độ chính xác là 93 – 95%, phát hiện hạch với độ chính xác từ 73 – 98%. Do
đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn ung thư bàng quang cho
tất cả bệnh nhân trước khi điều trị [41]. Với nội soi sinh thiết, không thể đánh
giá mức độ xâm lấn cơ của u, cho nên điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái
phát nếu u đã xâm lấn qua lớp cơ niêm. Vì vậy, đối với ung thư bàng quang,
trước điều trị, cần thiết phải xác định mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT vùng
tiểu khung [8].
Chụp UIV
Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang.
Theo Babjuk .M và cộng sự (2018), tỉ lệ chẩn đoán đúng của UIV trong bệnh
lý u bàng quang là 86%, tỉ lệ phát hiện u tăng lên ở những trường hợp u ở vị trí
tam giác cổ bàng quang – lỗ niệu quản (từ 1,8% lên 7,5%) [38].
Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
Tìm máu vi thể: xác định đái máu vi thể.
Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu. Có
thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu sau khi ngủ dậy hoặc là nước
rửa bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ
đặc hiệu đạt tới 90% – 100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi
là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư
tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [8], [14].
1.5.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương pháp
như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận
lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những ung thư bàng quang
giai đoạn sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần cải thiện
kết quả điều trị.
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010 [34] (hình 1.13).
U nguyên phát (T)
Tx: U nguyên phát không đánh giá được.
To: Không thấy u nguyên phát.
Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn.
Tis: Ung thư tại chỗ dạng phẳng.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1 hay còn được
gọi là ung thư bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ bàng quang [8].
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn tổ chức xung quanh.
T4: U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Niệu đạo tuyến tiền liệt, tử
cung, âm đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.
Hạch vùng (N).
Nx: Hạch vùng không đánh giá được.
N0: Không có di căn hạch vùng.
N1: Di căn một hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.
N2: Di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: Hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.
N3: Di căn hạch chậu chung.
Di căn xa (M): M0: Không có di căn xa; M1: Có di căn xa.
* Phân loại theo giai đoạn lâm sàng.
Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc.
Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn 0 và I [8].
Giai đoạn II: U xâm lấn cơ.
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Giai đoạn III: U đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang.
Giai đoạn IV: U xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng
hoặc di căn xa.
Hình 1.13. Phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang [13]
Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học
Chẩn đoán mô bệnh học
Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm khoảng 90%. Bệnh nhân đến sớm
có biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể, triệu chứng này có thể gặp ung thư
bàng quang nông hoặc ung thư bàng quang tiến triển. Bên cạnh biểu hiện đái
máu bệnh nhân có thể biểu hiện hội chứng kích thích đường tiểu dưới: Đái buốt,
đái rắt, đái khó, đái nhiều về ngày và đêm. Có khoảng 10% số bệnh nhân đến
viện trong giai đoạn muộn khi u xâm lấn vào các cơ quan xung quanh: Ứ nước
hệ tiết niệu trên, tắc ruột… và có khoảng 5% số bệnh nhân đến viện trong tình
trạng di căn xa [8].
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào nội soi bàng quang và sinh thiết u hoặc
cắt u nội soi qua đường niệu đạo. Nội soi cắt u qua đường niệu đạo chỉ cho
phép chẩn đoán giai đoạn tại chỗ của bệnh. Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn
đoán giai đoạn tại chỗ tiến triển (trên T3) và chẩn đoán di căn hạch hoặc di căn
