i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
VŨ DUY TÂN
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI QUA
DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – 2019
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
VŨ DUY TÂN
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG
HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. Vũ Thị Hồng Anh
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
THÁI NGUYÊN – 2019
iv
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019
Tác giả luận văn
Vũ Duy Tân
v
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại
học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa ngoại Tiết niệu
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới
TS. Vũ Thị Hồng Anh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Trần Ngọc Tuấn, BS. Lê Viết Hải và các
thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành
luận văn. Đặc biệt tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới quý bệnh nhân và người
nhà bệnh nhân đã tham gia giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên
hội đồng chấm luận án.
Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên
về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những
tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình.
Tác giả
Vũ Duy Tân
vi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
Bệnh nhân
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CT Scanner
Computer tomography scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)
CLVT
Cắt lớp vi tính
DT
Diện tích
ĐBT
Đài bể thận
ĐM
Động mạch
G
Gauge
Fr
French Gauge (1Fr = 0,33mm)
NSND
Nội soi ngược dòng
PCNL
Percutaneous Nephrolithotripsy
(Tán sỏi thận qua da)
PT
Phẫu thuật
PTV
Phẫu thuật viên
SL
Số lượng
TG
Thời gian
TM
Tĩnh mạch
TSĐBTQD
Tán sỏi đài bể thận qua da
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
vii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu thận ……………………………………………………………………………….. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận ……………………. 8
1.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da
………….. 12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 26
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 26
2.5. Quy trình kỹ thuật ………………………………………………………………………… 35
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
…………………………………………….. 40
2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 42
3.1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ………………………………………………………………………………………… 42
3.2. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………………. 50
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………… 59
4.1. Bàn luận về một sốt đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
…………………………. 59
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật
…………………………………………………………… 64
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 74
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
viii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình
Nội dung hình
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận …………………………………………………………….. 3
Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái …………………………………………… 5
Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận …………………………………………… 6
Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu …………………………………………. 7
Hình 1.5: Kỹ thuật chọc dò thận và tạo đường hầm biến đổi …………………… 15
Hình 1.6: Bộ nong Alken ……………………………………………………………………. 16
Hình 1.7: Bộ nong Amplatz …………………………………………………………………. 17
Hình 1.8: Bộ nong bằng bóng ……………………………………………………………… 17
Hình 1.9: Bộ nong Webb ……………………………………………………………………. 18
ix
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Nội dung bảng
Trang
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………… 42
Bảng 3.2. Phân loại BMI trước phẫu thuật …………………………………………….. 43
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận ……………………………………….. 44
Bảng 3.4. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính
………. 45
Bảng 3.5. Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước
phẫu thuật ………………………………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.6. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính … 46
Bảng 3.7. Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI
trước phẫu thuật
………………………………………………………………………………….. 46
Bảng 3.8. Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner ……………………………… 47
Bảng 3.9. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên phim
CT Scanner
………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3.10. Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và số lượng sỏi thận trên
phim CT Scanner
………………………………………………………………………………… 48
Bảng 3.11. Thời gian chọc dò thận và nong đường hầm ………………………….. 50
Bảng 3.12. Phân nhóm thời gian chọc dò thận theo mức độ ứ nước thận có sỏi
trên siêu âm ……………………………………………………………………………………….. 50
Bảng 3.13. Tạo đường hầm vào thận và chỉ số BMI trước phẫu thuật
……….. 51
Bảng 3.14. Tạo đường hầm vào thận và mức độ ứ nước thận trên siêu âm … 52
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI trước phẫu thuật
……………… 53
Bảng 3.16. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo vị trí sỏi thận trên phim CT
Scanner ……………………………………………………………………………………………… 53
Bảng 3.17. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo số lượng sỏi thận trên phim
CT Scanner
………………………………………………………………………………………… 53
x
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.18. Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo kích thước sỏi thận trên phim
CT Scanner
………………………………………………………………………………………… 54
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien …………………. 54
Bảng 3.20. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật ……………………………………………. 55
Bảng 3.21. Sạch sỏi khi ra viện theo chỉ số BMI trước phẫu thuật ……………. 56
Bảng 3.22. Sạch sỏi khi ra viện theo phân độ sỏi thận của Guy
………………… 56
Bảng 3.23. Phân loại sạch sỏi khi ra viện và sau 1 tháng …………………………. 58
Bảng 4.1. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ theo
phân loại của Clavien của một số nghiên cứu
………………………………………………. 67
Bảng 4.2. Tỉ lệ sạch sỏi trong các báo cáo phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ
tán sỏi thận của một số tác giả nước ngoài ………………………………………………….. 70
Bảng 4.3. Kết quả phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ của một số tác giả
trong nước …………………………………………………………………………………………. 71
xi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Nội dung biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
………………………………………. 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
…………………………………. 43
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ……………………………. 44
Biểu đồ 3.4. Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm …………………………….. 49
Biểu đồ 3.5. Phân độ sỏi thận theo Guy ……………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.6. Tai biến trong phẫu thuật …………………………………………………. 51
Biểu đồ 3.7. Tạo đường hầm vào thận
………………………………………………….. 51
Biểu đồ 3.8. Sạch sỏi khi ra viện …………………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.9. Kết quả khi ra viện ………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.10. Kết quả chung
……………………………………………………………….. 58
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp dao động chiếm 2 – 12% dân số, trong
đó sỏi thận chiếm khoảng 40%. Sỏi thận có thể dẫn đến những tổn thương trầm
trọng như nhiễm trùng tiết niệu, thận ứ nước, suy thận…Độ tuổi lao động (20
– 50 tuổi) có tỷ lệ mắc bệnh cao, tỷ lệ tái phát sỏi có thể lên đến 50 % trong
vòng 5 năm nên bệnh sỏi thận là một gánh nặng lớn cho gia đình và toàn xã hội
[9], [36].
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận không giống nhau giữa các vùng trên thế giới, có
vùng tỉ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi trong bản đồ của
Humberger và Higgins. Tỉ lệ sỏi tiết niệu thấp gặp ở người da đen châu Phi,
nhưng lại cao ở các nước châu Á điển hình là Thái Lan, Ấn Độ. Trên thế giới,
tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận có xu hướng tăng, thậm trí gia tăng gấp đôi trong gần
15 năm qua, giai đoạn 1988-1994 tỉ lệ sỏi thận trung bình là 6,3%, tới 2007-
2010 là 10,3% và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, theo Wang tỉ lệ sỏi thận ở Trung
Quốc tăng trung bình 4% mỗi năm [9], [58]. Tại Mỹ chi phí hàng năm điều trị
sỏi thận lên tới 2,1 tỉ USD và tỉ lệ mắc bệnh đã tăng 37% từ giai đoạn 1976-
1980 đến giai đoạn 1988-1994 ở cả hai giới [39].
Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên tỷ lệ
biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn
lần lượt ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản
ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi
ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở chỉ còn khoảng 3%
[57].
Hiện nay, theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) năm
2016: phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da là phương pháp hàng đầu cho sỏi thận
lớn (>20 mm) [36]. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với bộ nong kích thướng
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nhỏ (≤18 Fr) và phương tiện tán sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu
quản như laser holmium. Tại Việt Nam, phẫu thuật nọi soi tán sỏi thận qua da
đường hầm nhỏ đã được thực hiện tại nhiều Trung tâm tiết niệu cho kết quả sạch
sỏi cao, thay đổi từ 80% – 94% [20], [25], [29] và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp
thay đổi từ 4% – 10% [20], [25], [27], [31].
Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã
được triển khai tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 và dần
trở thành phẫu thuật thường quy. Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ mở ngày càng thấp.
Tuy nhiên, tai biến trong mổ là gì ? Phẫu thuật khó khăn trong những trường
hợp nào ? Lý do phải chuyển phẫu thuật mở? Tỷ lệ bệnh nhân sót sỏi là bao
nhiêu? đây là vấn đề cần được nghiên cứu. Để trả lời cho các câu hỏi này giúp
nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị
sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018-2019” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật tán sỏi qua da đường
hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 03/2018 đến tháng
04/2019.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận
Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn
XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, thận phải thấp hơn thận
trái. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 90-
180 gram, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận,
trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của
thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2
– 3cm [2].
1.1.1. Hệ thống đài bể thận
Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận [21] 4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ,
rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể
thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và ra ngoài [24].
Xoang thận: Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõ, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4 – 10 mm.
Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp
vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp lại thành 2 đài lớn. Các
đài lớn hợp thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản [24].
Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 – 4 đài nhỏ),
mỗi thận thường có từ 2 – 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên
và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có. Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn
lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận:
– Nhóm đài cực trên (I) dẫn lưu 1/4 – 1/3 trên thận, gồm 3 – 5 đài nhỏ.
– Nhóm đài giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 – 1/5 giữa trên thận, gồm 1 – 2 đài
nhỏ đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát
nhập với nhóm I
– Nhóm đài giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 – 1/4 giữa dưới thận,
thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay phần giữa dưới bể thận.
– Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài
nhỏ. Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của
nhóm [2].
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái [21]
1.1.2. Sự phân chia hệ thống đài bể thận.
Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm
vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản. Trên phim chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao
bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận
cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình
đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần
dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
trên giáp với nhú thận. Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào
bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận [24].
Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận của Trần Văn Hinh (2001): Trục đài
dưới ngoài hướng chạy chếch ra sau so với mặt phẳng chính diện (Frontal), còn
chạy chếch xuống dưới, dựa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống
dưới để chia làm 2 loại:
– Loại 1: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phẳng đứng giữa
trước sau đi qua mép rốn thận một góc 300, loại này hay gặp hơn và chiếm
82,79%.
– Loại 2: trục đài dưới chạy thẳng hoặc gần như thẳng xuống cực dưới góc
<300 gọi chung là hướng cực dưới ít gặp hơn chiếm 17,21%.
Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thể phần nào định hướng cho kỹ
thuật chọc thận vào nhóm đài dưới để dẫn lưu thận hay kỹ thuật điều trị nội soi
khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT [9], [28].
Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận [9]
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.1.3. Phân chia động mạch thận
Thông thường (98%), động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch
chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1-L2, thường (67-78%) mỗi thận có một
động mạch tới cấp máu [9]. Từ nguyên ủy, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi
trong cuống thận, sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2
nghành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp
máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận
là ĐM xiên hay ĐM cực.Tỉ lệ thận có động mạch thận phụ gặp khoảng 6,6%
theo một nghiên cứu của Karmacharya [43]. Có khoảng 70-80% các trường
hợp, ĐM thận chia làm 2 ngành: ĐM trước và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận
1-3 cm, số còn lại chia thành chum: 3 - 5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn
thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỉ lệ 68-80%, chia trong xoang chiếm
18%, chia tại rốn thận chiếm 14% [9].
Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu [21]
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.1.4. Xếp loại các dạng và biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận
- Loại có 4 nhóm đài nhỏ đổ rõ rệt vào các nhóm đài lớn hoặc cả bể thận
tùy thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to hoặc đài dưới ngắn.
- Loại có 5 nhóm đài nhỏ không điển hình do có thêm 1 nhóm trung gian.
- Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV.
- Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được bù
trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và nhóm cực dưới.
Giải phẫu hệ thống đài bể thận có liên quan chắt chẽ với các đường mở thận
trong phẫu thuật mở, nhưng hiện nay do kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán
sỏi qua da phát triển nên mở bể thận lấy sỏi rất hạn chế [5], [8], tuy nhiên phẫu
thuật viên cần nắm chắc giải phẫu để tiến hành chọc dò đài thận hoặc chuyển
mổ mở khi cần thiết [4].
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm
nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt. Các triệu chứng thường gặp nhất
của sỏi thận là:
Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội, trường hợp sỏi
rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng
thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục. Theo Đỗ Thị Liệu
(2003) tại Bệnh viện Bạch Mai thì có 15/150 trường hợp được phát hiện tình
cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân. Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng hông
lưng chiếm 54% bệnh nhân [18]. Võ Phước Khương (2018) khi nghiên cứu 93
trường hợp sỏi thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lưng xuất hiện ở 87,1%
[17]. Đau vùng hông lưng thường là biểu hiện của thận ứ nước ứ mủ, sỏi đài bể
thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản. Đau hông lưng kèm sốt, bạch
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể
thận cấp.
Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt. Theo Đỗ Thị Liệu
(2003) đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân (31,7%), Võ Phước
Khương (2018) gặp 14% bệnh nhân có tiểu buốt [16]. Sốt, hội chứng nhiễm
trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm. Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số
bệnh nhân, Đỗ Thị Liệu gặp 32,7% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt. Có thể gặp
chướng bụng, nôn, buồn nôn. Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên
Quân y 7A triệu chứng cũng khá đa dạng: trong đó chủ yếu là đau hông lưng
mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%). Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%).
Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62%
[26].
Về tiền sử điều trị sỏi thận: Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu có
72/150 bệnh nhân có tiền sử đã được phát hiện sỏi thận tiết niệu. 37 bệnh nhân
có tiền sử đã được phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân được phẫu thuật 2
lần, 1 bệnh nhân được phẫu thuật 3 lần. Ngoài ra bệnh nhân có thể có bệnh lý
phối hợp: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu 53/216 BN (24,54%)
có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí. Trong đó chiếm phần lớn
là tăng huyết áp và đái tháo đường. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tăng huyết áp gặp
ở 34/146 trường hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ
III (18,5%) [26].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận
Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A chỉ số urê và
creatinin máu trung bình là 6,13 ± 2,60 mmol/l và 94,79 ± 37,47 µmol/l. Có
23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết. 55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết
thanh. Phân độ suy thận theo chỉ số xét nghiệm cho thấy chủ yếu là suy thận độ
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và
9,26%. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân. Trong số
những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II
chiếm cao nhất (21,6%). Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb
và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV [18].
Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Vai trò của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trong đánh giá sỏi tiết niệu
bị hạn chế bởi nhiều yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vôi hóa nằm
ngoài hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể trạng béo phì. Những yếu tố này làm giảm
độ nhạy của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị. Tuy nhiên, chụp hệ tiết niệu
không chuẩn bị hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị cũng như theo dõi tĩnh
trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi nội soi qua da) [11],
[28]. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu chụp Xquang hệ tiết niệu không
chuẩn bị được tiến hành ở 77 bệnh nhân. Có 62/77 bệnh nhân được phát hiện
sỏi chiếm 80,5% bệnh nhân. Có 19,5% bệnh nhân không phát hiện được sỏi,
có thể là sỏi không cản quang hoặc ở những vị trí khó xác định (nằm chồng
vào cột sống, khung chậu). Theo Turk (2016) chụp X quang hệ tiết
niệu không chuẩn bị có độ nhạy dao động 40-77%, độ đặc hiệu 80-87% [56].
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% các
trường hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêm
thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh
mạch phức tạp, thời gian chụp lâu, đồng thời do nhiều ưu điểm của chụp cắt
lớp vi tính mang lại, kỹ thuật này ngày càng bị thu hẹp chỉ định [9].
Siêu âm
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Siêu âm được khuyến cao nên sử dụng cho tất cả các trường hợp sỏi tiết
niệu. Theo Turk (2016) tại Mỹ siêu âm có độ nhạy dao động từ 19-93%, độ đặc
hiệu từ 84-100% cho tất cả các trường hợp sỏi tiết niệu [56]. Các cơ sở y tế ở
Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn đoán sơ bộ sỏi tiết niệu do
tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước
sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bất thường nhu mô thận cũng như các
tạng lân cận. Tuy vậy siêu âm hạn chế trong tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có
nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi được làm bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
có kinh nghiệm, đặc biệt trong việc đánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp. Theo
Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu 135/150 bệnh nhân được làm siêu âm thận tiết
niệu trong đó có 123 bệnh nhân phát hiện được sỏi chiếm 91,1% bệnh nhân, vị
trí của sỏi phát hiện được rất thay đổi. Hay gặp nhất là sỏi đài bề thận một bên
hoặc hai bên chiếm tới 85,1%. Sỏi niệu quản đơn độc hoặc kết hợp với sỏi đài
bề thận chiếm 14,9%. Có 8,9% bệnh nhân không phát hiện được sỏi qua siêu
âm chủ yếu là bệnh nhân có sỏi ở đoạn niệu quản giữa. Theo Nguyễn Trương
Thiện (2016) nghiên cứu có 49/116 BN sỏi bên phải (42,24%), 59/116 BN sỏi
bên trái (52,59%) tuy nhiên sự khác biệt giữa vị trí sỏi 2 bên trong nhóm là
không có ý nghĩa thống kê p>0,05 [26].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Theo Turk (2016) CLVT không tiêm thuốc có độ nhạy 97% và độ đặc
hiệu 95% trong chẩn đoán sỏi tiết niệu [56]. CLVT có ưu điểm vượt trội hơn
hẳn so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán sỏi tiết
niệu bao gồm: thời gian chụp nhanh, không đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang,
độ nhạy cao trong phát hiện sỏi tất các các kích cỡ, cho phép phát hiện các bất
thường khác trong và ngoài hệ tiết niệu. Ngoài ra, CLVT giúp chẩn đoán phân
biệt với các bất thường ngoài hệ tiết niệu bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi
thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương phần phụ như xoắn buồng trứng ở những
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bệnh nhân có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu và thường chẩn đoán nhầm
với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện pháp chẩn đoán hình ảnh. Một ưu
điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện các bất thường khác của hệ tiết
niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các khối u tân sinh [51].
Mức độ giãn trên sỏi trên siêu âm và cắt lớp vi tính: Theo Nguyễn Trương
Thiện (2016) tại Bệnh viện Quân y 7A mức độ giãn ĐBT trên siêu âm và CLVT
không có sự khác biệt về mức độ giãn ĐBT. Mức độ giãn ĐBT trong nhóm
nghiên cứu 109/216 (50,64%) trên siêu âm và 143/198 (67,68%) trên CLVT
với p>0,05. Trong đó giãn ĐBT độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,19% trên siêu
âm và 44,44% trên CLVT [26].
1.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định [9]:
– Sỏi thận dạng san hô và bán san hô
– Sỏi thận có kích thước lớn > 20 – 25 mm.
– Sỏi cực dưới thận 2-3 cm.
– Sỏi thận có các bệnh lý kết hợp: Tắc nghẽn niệu quản trên; tắc nghẽn
khúc nỗi bể thận- niệu quản; tắc nghẽn cổ đài thận.
– Sỏi thận kèm các dị dạng đường niệu: Sỏi trong túi thừa đài bể thận; sỏi
kèm hẹp khúc nối bể thận; sỏi đài thận kèm hẹp cổ đài thận.
– Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể như: (1) sỏi quá cứng không thể tán
nhỏ được; (2) sỏi đã tán nhỏ song đọng lại trong đài-bể thận, không tự đào thải
qua đường tự nhiên được.
* Chống chỉ định [9]:
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
– Sỏi trên thận có vị trí bất thường về giải phẫu học như thận móng ngựa,
thận xoay, gù vẹo cột sống, phình động mạch thận.
– Rối loạn đông máu không kiểm soát được.
1.3.2. Đặc điểm kỹ thuật
Ảnh hưởng lên chức năng thận:
Một số nghiên cứu thực hiện xạ hình thận hoặc xét nghiệm creatinine
huyết thanh trước và sau khi làm phẫu thuật tán sỏi qua da cho thấy chức năng
thận không bị ảnh hưởng, một số trường hợp chức năng thận được cải thiện rõ
sau khi sỏi nhiễm trùng được lấy hết. Mayo và Keieger (1985) nghiên cứu trên
12 trường hợp lấy sỏi qua da thấy chức năng thận không thay đổi, có 2 trường
hợp chức năng thận cải thiện 10%. Alken dùng đồng vị phóng xạ Iode 131
nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận trên 12 trường hợp cũng cho kết quả
tương tự. Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 196 trường hợp cho thấy
nồng độ creatinine huyết thanh giảm sau 24 giờ làm phẫu thuật tán sỏi qua da
chiếm 17%, nồng độ creatinine huyết thanh tăng là 64% và nồng độ creatinine
huyết thanh không thay đổi chỉ chiếm 19% các trường hợp. Theo tác giả, quá
trình tạo đường hầm không những phá hủy chủ mô suốt đoạn đường hầm kể cả
nhú thận mà còn ảnh hưởng đến những tế bào thuộc vùng lân cận. Như vậy,
vẫn có giai đoạn suy giảm chức năng thận đối với những bệnh nhân lấy sỏi qua
da. Mặc dù ảnh hưởng về lâu dài của tán sỏi qua da chưa được xác định rõ ràng,
nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chức năng thận không bị tổn thương
đối với các bệnh nhân sau khi tán sỏi qua da [9].
Các đường hầm vào đài thận:
Việc lựa chọn đường vào thận hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí, kích thước,
hình dạng và số lượng sỏi. Thông thường chỉ chọc vào một đài thận, nhưng nếu
sỏi phức tạp thì đôi khi phải tiến hành chọc vào hai thậm chí ba đài thận. Có ba
đường vào thận: đài dưới, đài giữa và đài trên
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Đài dưới: Trong đại đa số các trường hợp, đài dưới sau là sự lựa chọn ưu
tiên vì hướng kim sẽ đi ngang qua diện vô mạch. Với đường này, phẫu thuật
viên có thể dễ dàng tiếp cận đài dưới, bể thận và đài trên. Ngay cả sỏi niệu quản
ở cao cũng có thể được lấy ra qua đường này.
Đài giữa: Trong trường hợp sỏi ở đài giữa. Qua đường này có thể tiếp
cận bể thận xuống tới niệu quản.
Đài trên: Thường rất ít khi sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11
– 12 và dễ gây biến chứng ở phổi – màng phổi [9].
Kỹ thuật nong đường hầm
Tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành công
tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ 28 trường hợp sỏi thận phức tạp. Tỉ lệ biến
chứng chảy máu phải truyền máu thấp khoảng 7,1% và không có tai biến biến
chứng nặng phải can thiệp lại. Tác giả đã giới thiệu kỹ thuật “Nong đường hầm
biến đổi” [13] để vào đài trên và đài giữa thận, áp dụng trong các trường hợp
sỏi phức tạp. Đường rạch da nhỏ “mini-lumbotomy” với trợ giúp của ngón tay,
rạch da dài 1,5 cm ở vị trí da định đâm kim, dùng kéo phẫu thuật tách cân cơ
lưng, dùng ngón tay thám sát sờ thận. Đưa kim chọc dò vào đường mở này, dưới
hướng dẫn siêu âm mặt phẳng sẽ chọc dò vào đài thận, đường vào trên sườn hoặc
dưới sườn 12. Chọc dưới sườn đồng thời phối hợp với gây mê bóp bóng làm
thận hạ thấp để dễ chọc vào đài trên. Luồn dây dẫn và nong tạo đường hầm
bằng dụng cụ nong. Bằng cách này, chỉ chọc dò và nong nhu mô thận, không
nong thành lưng. Theo tác giả, động tác chọc dò và nong đường hầm chính xác,
dễ dàng và nhanh chóng hơn. Kỹ thuật này có thể làm giảm biến chứng nặng
do tổn thương các cơ quan lân cận khi vào đài trên thận (Hình 1.5).
