1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
MA NGUYỄN TRỊNH
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
2
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
MA NGUYỄN TRỊNH
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT
LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN
3
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống (CTCS) là tình trạng cột sống hoặc tủy sống bị
thương tổn do chấn thương gây ra,đây là loại thương tổn nặng trong cấp cứu
ngoại khoa, chiếm khoảng 6% các trường hợp chấn thương chung. Trong đó
chấn thươngở đoạn ngực thắt lưng (T11 – L2) chiếm khoảng 52% các trường
hợp. Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu
hiện bằng tình trạng liệt hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc rối loạn cơ tròn và
có thể để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tỳ đè, nhiễm
trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt của người bệnh và là gánh
nặng cho xã hội. Việc cấp cứu và điều trị chấn thương cột sống hiện nay vẫn
còn là vấn đề nan giải cần được chú trọng, đòi hỏi sự phối hợp nhiều chuyên
ngành[5], [48], [56].
Ngày nay ở nước ta do sự phát triển kinh tế, các công trình xây dựng gia
tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều đồng thời cơ sở hạ tầng còn kém,
các phương tiện bảo hộ lao động còn nghèo nàn và ý thức người dân chưa cao
nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng tăng dẫn đến CTCS cũng
tăng theo.
Từ năm 1962, Roy – Camille đã áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau,
sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn và làm vững các thương
tổn cột sống ngực và thắt lưng do chấn thương, phương pháp này đã nhanh
chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7], [16], [58].
Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột
sống được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều
trị bảo tồn. Khi mổ bất động vùng gãy của cột sống, các dụng cụ bất động vùng
4
gãy (nẹp và vít) có tầm quan trọng đặc biệt. Do đây là vùng chịu sức nặng của
cơ thể nên yêu cầu về mức độ vững chắc rất cao. Việc ghép xương cũng phải
tiến hành đủ rộng để khi xương liền lại cột sống có thể chịu được các hoạt động
mạnh, nẹp vít dùng ở vùng này cũng phải có độ vững chắc cao để không bị gãy
trước khi xương ghép lành.
Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở nhiều cơ sở
y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống cho thấy phương pháp này mang lại nhiều
kết quả khả quan [3], [6], [12], [19], [22]. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ được
thực hiện ở trong phạm vi bệnh viện hoặc vùng miền có sự khác nhau về đặc
thù bệnh nhân cũng như điều kiện kinh tế, kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả điều trị còn chưa được thống nhất.
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị
chấn thương cột sống đã được áp dụng cách đâu khoảng 10 năm và hiện nay đã
trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua
cuống. Vậy hiệu quả của phương pháp này như thế nào? Có các yếu tố nào ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật? Xuất phát từ những yêu cầu thực tế và để nâng
cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng,
chúng tôi thực hiện đề tài“Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống
ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên ” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực –
thắt lưng bằng vít qua cuống tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn
2016-2017.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị
chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống.
5
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng
Cột sống được tạo nên bởi các đốt sốngchồng lên nhau một cách đều đặn
và hài hòa. Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng
mềm mại nhờ đĩa gian sống ở trước, hai cặp mấu khớp ở sau. Các đốt sống còn
được liên kết với nhau một cách chắc chắn và liên tục từ xương sọ tới xương
cùng bằng hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước và dây dọc sau. Ngoài ra, ở
phía sau cột sống còn một hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi là dây
chằng liên gai và day chằng trên gai. Dây chằng bám vào các mỏm ngang gọi
là dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26].
Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc của đốt sống, khớp, dây chằng mang
những đặc điểm chung cho cả cột sống và có đặc điểm riêng của vùng này.
Những đặc điểm riêng về giải phẫu học làm cho vùng này dễ bị tổn thương hơn
những vùng còn lại của cột sống nên được gọi là vùng chuyển tiếp [24].
1.1.1. Đốt sống
Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt trên và dưới hơi lõm ở giữa và một
vành xương đặc ở xung quanh. Thân đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng
xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có thớ xương dày đặc ở phía
sau nhiều hơn ở phía trước. Do đó, có sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của
thân đốt [2], [10].
Cung đốt sống: cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt
sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai cuống cung. Hai bờ trên và dưới của
mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống
khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh
gai sống đi ra. Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau của thân đốt sống
ở hai bên. Tuy nhỏ nhưng cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương
dày và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy – Camille đã thực hiện bắt vít vào
7
cuống cung. Mảnh cung cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên
cũng đã được Harrington dùng làm điểm tựa cho các móc cài vào [2], [10],
[16].
Hình1.1. Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11].
Mỗi đốt sống có một mỏm gai, hai mỏm ngang và 4 mỏm khớp.Mỏm gai
đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới. Hai mỏm ngang
đi từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi ngang ra hai bên.Mỏm
gai và mỏm ngang chủ yếu cho các dây chằng và cơ bám vào nên có cấu trúc
yếu ớt hơn. Tuy vậy, mỏm gai cũng đã từng được các phẫu thuật viên dùng để
bắt nẹp cố định lại. Bốn mỏm khớp gồm 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới
cũng đi ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh cung đốt sống [16], [26], [57].
1.1.2. Hệ thống nối các đốt sống
Các đốt sống liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ
3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mỏm khớp và các dây chằng.
Đĩa gian đốt sống khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động
sụn. Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất
đàn hồi và phần trung tâm gọi là nhân nhầy.
Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước và hai dây chằng dọc sau,
các dây chằng liên gai, trên gai và dây chằng vàng. Các đốt sống được liên kết
với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục nhờ hệ thống dây chằng này.
8
Ngoài ra, các đốt sống liền kề còn được nối với nhau bởi các khớp sau,
các khớp này là khớp thực sự có bao khớp, mặt sụn, 2 mặt khớp trượt lên nhau
mỗi khi cột sống cử động [10], [26], [43].
1.1.3. Đặc điểm riêng của vùng chuyển tiếp
Cột sống ngực thắt lưng có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên
vùng này dễ bị tổn thương so với vùng khác.
Cột sống ngực – thắt lưng là vùng chuyển tiếp giữa cột sống ngực có
biên độ cử động tương đối nhỏ và cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ
vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về biên độ vận động này làm
cho cột sống vùng này dễ bị chấn thương.Cột sống ngực – thắt lưng cũng là
vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng ra trước thành cột sống
lưng có chiều cong hướng ra sau. Chính những đường cong sinh lý này giúp
cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn động nén ép dọc theo trục
cơ thể. Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún được nên các
lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay
gãy bung nhiều mảnh khi có lực tác động.
Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng của các mặt khớp sau cũng thay
đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các
đốt sống xoay được do các mặt khớp có thể trượt qua phải và qua trái. Vùng cột
sống thắt lưng có mặt khớp nằm trong mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép
cột sống xoay, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt lưng
chỉ có thể gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải. Do có sự biến đổi từ từ của mặt
khớp sau giữa hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn nhưng lại
không đủ chắc chắn bằng mỏm khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Nên khi
cột sống bị lệch hay gập xoay có thể gây gãy mỏm khớp một bên và trật mỏm
khớp bên kia [10], [26], [14], [24].
9
1.1.4. Đặc điểm của tủy sống
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 và dừng lại ở ngang đĩa gian
đốt sống thắt lưng 1 và 2 nên những chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng
có thể gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh. Khi chấn thương xảy ra ở
đốt thứ 10 trở lên thì tổn thương sẽ là tổn thương tủy thuần tuý. Khi chấn thương
xảy ra ở dưới đốt thắt lưng 1 thì tổn thương là tổn thương ngoại biên thuần tuý,
tức là tổn thương đuôi ngựa. Chấn thương xảy ra ở giữa đốt ngực 10 và thắt
lưng 1 sẽ cho ra tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên.
1.1.5. Mạch máu của tủy sống
Tủy sống có một động mạch ở mặt trước nuôi dưỡng 2/3 trước tủy sống
và hai động mạch tủy sau ở mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau của tủy sống, các động
mạch này nhận những nhánh động mạch từ động mạch liên sườn và động mạch
thắt lưng đi vào ống sống theo các rễ thần kinh. Đoạn tủy thắt lưng có nhiều
nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi
theo rễ ngực 9 đến ngực 11 bên trái. Động mạch này dễ bị tổn thương do phẫu
thuật khi sử dụng vào lối trước.
Tuy vậy tổn thương mạch máu nuôi tủy sống cũng rất ít khi đưa đến liệt
tủy vì có nhiều hệ thống vòng nối ở trong và ngoài ống sống để nuôi dưỡng tủy
sống. Khi sử dụng cả hai lối vào cùng lúc thì nguy cơ thiểu dưỡng tủy tăng cao.
1.2. Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng
Cơ sinh học là sự áp dụng các nguyên lý cơ học đề giải quyết các vấn đề
sinh học. Đặc biệt, cơ sinh học lâm sàng của cột sống liên quan tới sự hiểu biết
chức năng bình thường hoặc bệnh lý. Trong cơ chế sinh bệnh học của cột sống
ngực – thắt lưng, khi phân tích các véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả
Gray L.Rea (MD) và Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa
Kỳ đã đưa ra hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate
System) để phân tích các lực gây chấn thương cột sống.
10
Hệ trục tọa độ gồm 3 trục X, Y, Z, tất cả các chuyển động của cột sống
đều xảy ra xung quanh hoặc dọc theo các trục này. Để thuận tiện cho việc
nghiên cứu về cơ chế chấn thương, mỗi một chuyển động sẽ được chia làm hai
phần dương và âm. Chuyển động tịnh tiến được coi là dương khi hướng của
chuyển động theo chiều dương của trục và ngược lại, được coi là âm khi ngược
chiều với chuyển động. Chuyển động xoay được coi là dương khi quan sát từ
gốc tọa độ thấy cùng chiều kim đồng hồ và được coi là âm khi ngược chiều kim
đồng hồ.
Trên hệ trục tọa độ này các lực tác động từ trên xuống dưới được biểu
diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau được biểu diễn theo trục X,
lực tác động theo chiều trái qua phải được biểu diễn qua trục Y. Dựa vào hệ
trục tọa độ này, cơ chế chấn thương được phân tích một cách cụ thể hơn. Hiện
nay, hệ trục tọa độ này đã được cơ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ
(American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng trong nghiên cứu
[40], [42], [45], [46], [52].
Dựa trên mô hình này, các nghiên cứu về CTCS đều nhận thấy trong thời
điểm chấn thương có nhiều lực tác động, mỗi lực đều có khả năng gây tổn
thương cho các cấu trúc của cột sống. Tuy nhiên chỉ có một hoặc hai lực chính
quyết định kiểu thương tổn [7], [32], [42].
1.3. Cơ chế chấn thương
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng căng giãn của dây chằng, đĩa
gian sống và sức bền của xương thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống.
Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt
khả năng giảm chấn của đĩa gian sống và sức bền của vỏ và thớ xương xốp của
thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy đi nhiều mảnh. Fergusson cho rằng với sức
nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên một áp suất tăng cao đột
ngột khiến các mảnh xương vỡ ra các phía. Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho
tủy sống là mảnh sau bên của tường sau nằm giữa hai cuống cung, có khi không
11
thấy được trên X quang thường vì bị hai cuống cung che khuất. Theo Mac Afee
chụp cắt lớp vi tính cột sống giúp phát hiện thêm 10 đến 20% trường hợp gãy
mảnh sau trên. Cơ chế này hay gặp ở bệnh nhân ngã từ trên cao thân người
thẳng, hai gót chân chạm đất trước nên thường hay gãy xương gót hoặc xương
sên.
Cơ chế gập căng giãn: phức hợp dây chằng sau và cả dây chằng dọc sau,
vành sau của đĩa gian sống có thể bị căng giãn và rách khi cột sống bị gập quanh
một điểm tựa ở trước bụng. Trường hợp điển hình nhất là trong tai nạn xe ô tô
đụng trực tiếp vào một chướng ngại ở phía trước, phần trên của cơ thể bị lực
quán tính rất mạnh làm gập lại, trong khi dây an toàn ghế ngồi thì chèn ngang
bụng, các tổn thương đi kèm thường là các cơ quan nội tạng trong ổ bụng như:
tụy, tá tràng, ruột non.
Cơ chế gập quá mức: xảy ra khi cột sống ở bệnh nhân đang trong tư thế
gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân nhưng lại làm đứt các dây chằng
bao khớp ở phía sau đang ở trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra
cho dây chằng và đĩa gian sống, không làm gãy mấu khớp mà làm trật mấu
khớp.
Cơ chế gập xoay: lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng
ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào một bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua
một bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mỏm khớp một bên bị trật và một
bên bị gãy, các dây chằng đều bị đứt. Các tổn thương này xảy ra vì cử động xoay
quá mức mà các khớp sau của cột sống lưng thắt lưng cho phép.
Cơ chế giằng xé (chấn thương trực tiếp): lực tác động thẳng góc với thân
cơ thể từ sau ra trước, có thể từ phía bên làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt bị
trật, cột sống ít gập góc [16], [27].
1.4. Phân loại chấn thương cột sống
Đã có nhiều tác giả muốn hệ thống hóa các tổn thương từ Bohler, Watson
Jones, Holdsworth đến Denis và Fergusson. Mục đích chính của các phân loại là
12
để đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng. Có hai phân loại được sử dụng
rộng rãi nhất là phân loại của Denis và phân loại của Margel [33], [34], [49],
[60].
1.4.1. Phân loại của Denis
Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 trường hợp chụp cắt lớp cột
sống ngực – thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm “ ba cột trụ” và
được đa số tác giả chấp nhận, hiện nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Theo
Denis cột sống gồm 3 cột: cột trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân
đốt và 2/3 trước đĩa gian sống.Cột giữa gồm dây chằng dọc sau cộng với 1/3
sau thân đốt và 1/3 sau đĩa gian sống.Cột sau gồm tất cả các cấu trúc phía sau
cột giữa [26], [35], [53].
Hình 1.2. Hình ảnh 3 cột theo Denis [26]
Denis nhận thấy, một hay tất cả các cột trụ này đều có thể bị tổn thương
do lực ép theo trục, do kéo giãn, do lệch sang bên hoặc do phối hợp các lực gây
chấn thương. Tác giả chia các thương tổn làm hai nhóm chính là: nhóm các
thương tổn nhỏ ít quan trọng và nhóm các tổn thương lớn.
* Các thương tổn nhỏ chiếm khoản 15% tổng số thương tổn ở vùng này,
đó là các trường hợp gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống như: gãy mỏm
ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai…
* Các thương tổn lớn được chia làm bốn nhóm:
Loại I (gãy lún – Compression fractures): tổn thương thường chỉ ở cột
trước, nếu nhỏ hơn 50% được coi là vững, lớn hơn 50% coi là mất vững vỡ ảnh
13
hưỏng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có hai loại chính là ép phía trước
và ép phía bên trong đó nhóm ép phía trước thân đốt có bốn phân nhóm:
IA: gãy theo mặt phẳng đứng ngang.
IB: gãy lún mặt trước trên mặt thân đốt.
IC: gãy lún mặt trước dưới mặt thân đốt.
ID: gãy lún cả hai mặt thân đốt.
Loại II (gãy vỡ – Burst fractures): gãy cả trụ trước và trụ giữa có thể tổn
thương cả cột sống. Hay có mảnh rời chèn ép vào ống sống gây tổn thương tuỷ.
Được chia làm năm phân nhóm.
IIA: gãy vỡ cả hai mặt thân đốt.
IIB: gãy vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
IIC: gãy vỡ mặt dưới thân đốt.
IID: vỡ vụn thân đốt và xoay.
IIE: gãy vỡ kèm gập bên.
Loại III (gãy kiểu dây đeo an toàn – Seat-belt): là loại tổn thương ở trụ
giữa và trụ sau do lực căng, kéo. Thường trụ trước không bị tổn thương tỷ lệ
tổn thương thần kinh kết hợp ít, các trường hợp có đứt dây chằng được xem là
không vững. Chia ra hai phân nhóm:
IIIA: đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc)
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance.
+ Qua đĩa gian đốt và dây chằng.
IIIB: đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc).
+ Trụ giữa vỡ qua phần xương.
+ Trụ giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV (gãy trật – Fracture dislocations): là gãy có tổn thương cả ba trụ
đây là loại tổn thương không vững và có tỷ lệ gây tổn thương thần kinh lớn nhất
được chia làm ba phân nhóm:
IVA: gãy trật do gập xoay.
14
IVB: gãy trật do lực tách từ phía trước ra sau hoặc ngược lại.
IVC: gãy trật do gập tách gây giãn đứt trụ sau và trụ giữa kèm theo đứt
dây chằng dọc trước.
Tóm lại theo Denis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
– Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
– Mất vững cơ học (mất vững độ I): gồm các thương tổn mà có hai trong
3 trục bị tổn thương.
– Mất vững thần kinh (mất vững độ II): các thương tổn thuộc loại này
thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Denis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy
cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn
thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ
phát.
– Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): gồm các tổn thương
gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu
trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
– Khi có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc
chắn bị tổn thương.
1.4.2. Phân loại theo bảng điểm TLICS (Thoracolumbar Injury
Classification and Severity Score)
Bảng điểm TLICS được Hội nghiên cứu chấn thương cột sống (The
Spine Trauma Study Group – STSG) giới thiệu từ năm 2005, xếp loại tổn
thương cột sống dựa trên việc phân loại ba tiêu chí: hình thái tổn thương xương,
sự nguyên vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau, tổn thương thần kinh có liên
quan. Dựa trên điểm TLICS, phẫu thuật viên sẽ chọn phương pháp điều trị phẫu
thuật hay bảo tồn[5], [35], [47], [50], [61].
Bảng 1.1. Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS [61]
15
Tiêu chuẩn
Điểm
Hình thái tổn thương:
– Vỡ lún thân đốt sống
+ Vỡ vụn
– Trật xoay thân đốt sống
– Kéo giãn thân đốt sống
1
+1
2
3
Tình trạng thần kinh:
– Nguyên vẹn
– Tổn thương rễ
– Tổn thương tủy sống
+ Không hoàn toàn
+ Hoàn toàn
+ Tổn thương vùng đuôi ngựa
0
2
3
2
3
Hệ thống dây chằng sau:
– Nguyên vẹn
– Không xác định được tổn thương
– Có tổn thương
0
2
3
Tổng điểm cao nhất là 10 điểm, thấp nhất là 1 điểm. Phương pháp đơn
giản dễ áp dụng, độ tin cậy cao, thuận tiện cho việc đưa ra chỉ định điều trị.
Nếu tổng điểm dưới 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn, trên 4 điểm chỉ định phẫu
thuật, 4 điểm chỉ định điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật tùy theo từng phẫu thuật
viên hoặc điều kiện cụ thể. Bảng điểm TLICS đã được sử dụng tại nhiều trung
tâm phẫu thuật cột sống lớn. Tuy nhiên sử dụng phương pháp này tất cả bệnh
nhân cần được chụp cộng hưởng từ, do vậy phân loại theo bảng điểm TLICS
vẫn chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.
1.4.3. Phân loại của Margel
Magel và các cộng sự đã nghiên cứu 1445 ca CTCS ngực – thắt lưng
trong hơn một thập kỷ và giới thiệu một hệ thống phân loại mới, dựa trên cách
phân loại của hội nghiên cứu kết hợp xương quốc tế (AO). Cách phân loại này
16
tương đối dễ hiểu nhưng vẫn có khiếm khuyết, vì vậy một hội đồng bao gồm:
Hội nghiên cứu cột sống thắt lưng quốc tế, Hội chấn thương cột sống, Hội cột
sống Bắc Mỹ…, đã cải tiến cách phân loại trên dựa trên tổn thương giải phẫu
và cơ chế chấn thương [12], [21], [31].
* Loại A (Gãy nén – Compression injuries) : Là hậu quả của lực ép hoặc
cúi, mặc dù phần xương cột trụ sau có thể bị tổn thương nhưng phần mềm còn
nguyên vẹn và hoàn toàn không có sai khớp, loại này chia làm 3 phân nhóm:
Nhóm AI: Xẹp đốt sống đơn thuần hình chêm.
Nhóm AII: Gãy rời thân đốt theo mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang.
Nhóm AIII: Vỡ nát thân đốt (không kèm theo tổn thương dây cằng dọc sau)
* Loại B: (Gãy giãn – Distraction injuries): Mất liên tục của các thành
phần dọc trước và sau cột sống, kèm theo di lệch gập góc hoặc sang bên, loại
gãy này chia làm 3 phân nhóm:
Nhóm BI: Đứt các dây chằng phía sau.
Nhóm BII: Gãy xương cung sau.
Nhóm BIII: Cắt qua phần đĩa đệm ở phía trước.
* Loại C (Thương tổn cả thành phần trước và sau kèm di lệch –
Multidirectional injuries with translation): loại này có di lệch than đốt, chia làm
3 phân nhóm
Nhóm CI: Di lệch theo mặt phẳng đứng dọc.
Nhóm CII: Di lệch theo mặt phẳng đứng ngang.
Nhóm CIII: Di lệch xoay.
Từ loại A tới loại C mức độ nặng của tổn thương xương và phần mềm,
độ di lệch, độ mất vững và nguy cơ tổn thương thần kinh tăng dần.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng
Chẩn đoán hình ảnh và thăm khám lâm sàng không thể tách rời nhau khi
thăm khám một bệnh nhân chấn thương cột sống. Hiện nay, có nhiều phương
pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Việc sử dụng phương pháp chẩn đoán
17
hình ảnh phụ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, mức độ chấn
thương của bệnh nhân cũng như chỉ định và chống chỉ định của từng phương
pháp mà từ đó lựa chọn để chẩn đoán chính xác thương tổn, từ đó có chỉ định
điều trị phù hợp [1], [9].
1.5.1. Chụp X quang cột sống thường quy
Trước một bệnh nhân CTCS nói chung và bệnh nhân CTCS ngực – thắt
lưng nói riêng, chụp X quang thường quy là phương pháp nên được áp dụng
đầu tiên. Dựa vào phim X quang cột sống thẳng và nghiêng sẽ đưa ra một nhận
định tổng quát về tình trạng của các đốt sống bao gồm: đường cong sinh lý và
sự liên tục của cột sống có còn hay không, trạng thái nguyên vẹn của các đốt
sống, bề dày của các thân đốt sống và khoảng rộng giữa các khớp.
Trên phim nghiêng có thể xác định được tình trạng gãy xương, vị trí đốt
sống bị xẹp, góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương. Trong những trường
hợp hình ảnh đốt sống tổn thương không rõ ràng, sự thay đổi góc gù sẽ là gợi ý
có giá trị về vị trí đốt sống bị gãy. Trên phim thẳng, xác định vị trí đốt sống tổn
thương và các biến dạng cũng dễ dàng được phát hiện như độ mở rộng của khe
liên gai, sự lệch trục của gai sau, hẹp khe liên đốt…
Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân không cho phép thăm khám hoặc
chụp theo hai tư thế thẳng nghiêng hoặc các tổn thương trên phim chụp này
không rõ ràng, tư thế chụp chếch 3/4 ( phải hoặc trái) có thể được áp dụng.
Trong điều kiện cho phép bệnh nhân có thể nằm nghiêng nhẹ, phim chếch cùng
với phim thẳng nghiêng sẽ cho một cái nhìn tổng hợp về tình trạng của các đốt
sống đoạn ngực – thắt lưng, phim chếch cũng là phương tiện lý tưởng đề khảo
sát cuống sống, sự biến dạng của lỗ ghép cũng như tình trạng của mấu khớp
liên quan đến độ vững cột sống [9], [13], [21].
Chụp X quang cột sống thường quy có nhiều ưu điểm và tiện lợi, có thể
áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở được trang bị máy chụp X quang, tuy nhiên
phương pháp này còn một số hạn chế như: không phát hiện được tổn thương
18
kín đáo của dây chằng hay các đường gãy nhỏ, các tổn thương tủy sống, máu
tụ ống sống, tình trạng của đĩa đệm, phần mềm cạnh sống…có khoảng 25% các
trường hợp gãy vỡ thân đốt nhưng trên phim X quang thường quy không chẩn
đoán được tình trạng mất vững. Trong trường hợp này, để chẩn đoán xác định
cần dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [21].
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)
Chụp CLVT dựa trên nguyên lý tái tạo cấu trúc của một vật thể thông
qua bức xạ của tia X do Hounsfield phát minh ra. Một chùm nhỏ tia X được
chiếu quanh bệnh nhân (thường vuông góc với trục của cơ thể). Cửa sổ chùm
tia X phát ra trong bóng Xquang có khuôn khổ một hình chữ nhật,chiều rộng
bằng độ dày lát cắt (thường 1- 10 mm), chiều dài là phạm vi chùm tia chiếu lên
toàn bộ phần cơ thể chụp. Vì thế, hình ảnh thu được của một lớp cắt sẽ là một
thiết diện ngang qua trục cơ thể có độ dày định trước. Khi chùm tia X chiếu
quang cơ thể ở nhiều hướng khác nhau, tỷ trọng của từng điểm trên thiết diện
cắt sẽ được bộ phận phát hiện điện từ ghi nhận. Do tỷ trọng ở từng điểm khác
nhau nên mức độ hấp thụ tia X khác nhau, năng lượng của tia X sẽ được máy
tính ghi vào bộ nhớ và mã hóa từ những yếu tố thể tích (Volume elements) để
biến thành những yếu tố hình ảnh ( Pixel – picture elements).
Việc tái tạo ảnh thông qua việc thực hiện các lớp cắt mỏng song song với
mặt khớp, qua vùng các đốt sống bị tổn thương và các đốt sống lân cận. Từ các
dữ liệu thô được lưu giữ trong đĩa cứng có thể cho phép tái tạo ảnh như: phóng
to, thu nhỏ, khu trú ảnh hoặc đo đạc các thông tin về kích thước, tỷ trọng của
các thành phần. Từ các hình ảnh cắt ngang, máy tính có thể tái tạo ảnh theo mặt
phẳng đứng dọc (sagital) hoặc theo mặt phẳng đứng ngang (Coronal) qua đó
phát hiện được các tổn thương xương, độ hẹp của ống sống, các nguyên nhân
gây hẹp ống sống như máu tụ, mảnh xương vỡ…
Trên cửa sổ xương, cho phép đánh giá những tổn tương xương, đường
vỡ, các tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau, các mảnh xương
19
vỡ, độ hẹp ống sống…Trên cửa sổ phần mềm, đánh giá được những tổn thương
phần mềm cạnh sống, tụ máu ngoài màng tủy. Tuy nhiên trên phim CLVT khó
đánh giá được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, tủy sống
[1], [21], [59].
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic resonance imaging)
Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng
trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ 20 với tên gọi ban đầu là
chụp cộng hưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân
nguyên tử Hydrogen trong các mô cơ thể.
Chụp CHT là phương pháp tối ưu để đánh giá các tổn thương tủy, rễ thần
kinh và đĩa đệm như: phù, dập, chảy máu…Trên hình ảnh CHT, tủy bị phù sẽ
thể hiện bằng đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên phim T1, tăng tín hiệu
trên phim T2. Khi có chảy máu trong tủy, hình ảnh CHT sẽ khác nhau tùy vào
các yếu tố như: sự biến đổi các thành phần hóa học trong khối máu tụ, độ mạnh
của từ trường…Khối máu tụ trong giai đoạn cấp tính và bán cấp (trong tuần
đầu sau chấn thương) sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T2 (đen hơn tủy
bình thường) do deoxyhemoglobin. Tủy dập mà không kèm theo máu tụ sẽ thể
hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T2, giảm hoặc đồng tín hiệu trên
phim T1, trong khi đó phù tủy sẽ cho hình ảnh tăng tín hiệu trên phim T1. Sau
7 ngày, các tế bào hồng cầu trong khối máu tụ sẽ bị dung giải, lúc này hình ảnh
máu tụ sẽ là tăng tín hiệu trên cả phim T1 và T2.
Bên cạnh đó, CHT còn phân biệt rõ nhuyễn tủy và ổ rỗng tủy sau chấn
thương. Nhuyễn tủy sẽ thể hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên phim T1 và
tăng tín hiệu trên phim T2, rỗng tủy cũng thể hiện bằng hình ảnh tương tự như
vậy nhưng ranh giới với tổ chức xung quanh rõ hơn và hình ảnh dịch não tủy
trong khoang rõ hơn.
Tổn thương hệ thống dây chằng trên CHT được thể hiện bằng một vùng
giảm tín hiệu do giảm mật độ của hydrogen, trong đó dây chằng bị đứt sẽ được
20
thể hiện bằng một vùng mất tín hiệu đột ngột tại vùng có tín hiệu thấp trên T1.
Trên phim T2 sẽ thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu ở tổ chức lân cận. Các
tổn thương khác như căng giãn cũng thể hiện rõ trên phim.
Thoát vị đĩa đệm thường liên quan đến tổn thương gãy trật hoặc xảy ra ở
một vị trí khác vị trí tổn thương. Nếu TVDD gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh
có thể gây nên các thiếu hụt thần kinh trên lâm sàng. Phim CHT sẽ cho ta biết
được có TVDD hay không. Đối với các trường hợp gãy cột sống có TVDD, chỉ
định can thiệp phẫu thuật sẽ cho kết quả phục hồi thần kinh tốt. CHT có khả
năng phân biệt rõtrong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa TVDD và các
tổ chức xung quanh như dây chằng vôi hóa hoặc xương. Ngoài ra CHT còn
phát hiện được các biến dạng của mấu khớp, đây cũng là một trong những yếu
tố để đánh giá sự mất vững của cột sống [1], [59].
CHT có nhiều ưu điểm, tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế. Các tổn thương
xương thường khó nhận biết trên CHT vì xương có chứa ít nguyên tử hydrogen,
CHT không thực hiện được trên bệnh nhân có kim loại trong cơ thể như máy trợ
tim, nẹp vít kim loại…và có khoảng 3% bệnh nhân bị hội chứng sợ không gian
hẹp không thể chịu được khi chụp CHT [1], [9], [24], [25], [44].
1.6. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng
1.6.1. Các phương pháp cố định cột sống theo lối sau.
Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Harington
Năm 1958, Paul Harington đã nghiên cứu và sử dụng bộ dụng cụ bao
gồm hai móc ngược chiều nhau, gắn vào hai bên cung sau và nối với nhau bởi
thanh giằng. Ưu điểm của hệ thống này là vừa cung cấp được lực căng giãn
(nhờ vào thanh giằng) và lực nén ép (móc và thanh giằng). Kỹ thuật này nhanh
chóng được chấp nhận và sử dụng rộng rãi để điều trị chấn thương cột sống, gù
vẹo, bệnh lý thoái hóa, ung thư di căn thân đốt…[29], [51].
Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế. Nếu chỉ nắn chỉnh
các biến dạng một chiều đơn thuần theo mặt phẳng đứng ngang thì bộ dụng cụ
21
này cho kết quả tốt, nhưng nếu có di lệch sang bên hoặc các di lệch xoay thì bộ
dụng cụ rất khó lắp, do thanh giằng có các ren một chiều móc cuống phía trên,
chỉ trượt theo một đường thẳng. Ngoài ra, có thể gặp các biến chứng khác như:
móc cắn đứt bản sống, cuống sống, gãy thanh giằng hoặc để chỉnh các biến dạng
bên.
Can thiệp thường gây tổn thương đến cấu trúc lân cận và độ vững chắc
vốn có của đoạn cột sống không bị tổn thương, hơn nữa sau mổ BN phải mặc
áo nẹp cố định hoặc bó bột trong một khoảng thời gian nhất định điều này khó
thực hiện hoặc áp dụng cho một số bệnh nhân [36].
Edward đã cải tiến dụng cụ này bằng cách đưa thêm các ống bọc thanh
giằng giúp cho việc nắn chỉnh hiệu quả hơn. Jacob cải tiến các móc có chốt,
thanh giằng có đường kính lớn hơn và uốn được theo chiều cong của cột sống.
Nhìn chung hiện nay dụng cụ của Harington ít được sử dụng trong chấn thương
cột sống đoạn ngực thắt lưng [21].
Cố định phía sau bằng dụng cụ của Luque.
Năm 1973, Luque đã đề xuất một bộ dụng cụ mới với hai thanh giằng có
đường kính 3/16 inch làm bằng thép, được uốn cong hình chữ L. Hai thanh
giằng này được đặt dọc hai bên cung sau và cố định chắc vào mỗi tầng đốt sống
bằng chỉ thép luồn dưới cung sau. Phương pháp này có ưu điểm là tăng được
điểm cố định dọc theo cột sống, nhờ đó lực sẽ được phân bố đều trên các vị trí
và giảm được lực tác động tại mỗi vị trí này, bệnh nhân không cần phải đeo nẹp
sau mổ.
Tuy nhiên về thực chất, dụng cụ của Luque vẫn giữ nguyên lý của
Harington. Việc cố định bằng đai thép néo ép từ từ cho phép kỹ thuật linh hoạt
hơn, nhược điểm chính của dụng cụ này là không chống được lực ép dọc theo
trục, dễ bị xô đẩy nếu tập vận động sớm. Với những trường hợp gãy không
vững và gãy nhiều đốt, phải cố định trên một đoạn dài và nhiều vòng đai thép
mới đảm bảo đủ vững. Cùng với độ chắc của dây thép là các ảnh hưởng không
22
tốt của chúng, nhiều phẫu thuật viên sau khi sử dụng bộ dụng cụ này đã có
những báo cáo cho thấy một tỷ lệ nhất định BN có tổn thương thần kinh do
chấn thương trực tiếp hoặc máu tụ ngoài màng cứng. Các nghiên cứu sau mổ
cũng cho thấy, khi luồn dây thép đi dưới mảnh sống sẽ để lại sẹo màng cứng,
đó cũng là một trong các nguyên nhân gây đau sau mổ cho BN.
Khắc phục biến chứng trên, Drummond đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque
bằng cách không luồn dây thép dưới bản sống mà buộc chúng xuyên qua nền của
gai sau. Kỹ thuật này không làm tăng độ vững nhưng làm giảm được tối đa nguy
cơ tổn thương thần kinh và được một số phẫu thuật viên sử dụng trong các trường
hợp bệnh nhân trước mổ không có tổn thương thần kinh.
Để tăng khả năng vững và kiểm soát tốt hơn các biến dang xoay và sang
bên, một số tác giả đã kết hợp giữa các kỹ thuật buộc dây thép giữa các bản
sống của Luque với móc và thanh giằng của Harington [12], [29].
Phương pháp cố định phía sau với bộ dụng cụ Cotrel Dubousset (CD)
Vào những năm 1980, xu hướng sử dụng thanh giằng và nhiều móc bắt
đầu phát triển. Kỹ thuật này cho phép cột sống vững hơn mà vẫn đạt được độ
linh hoạt cũng như nắn chỉnh cả di lệch sang bên và di lệch trước sau. Bộ dụng
cụ CD với thanh giằng có đường kính 1/4 inch, bề mặt được tạo nhám để tăng
độ bám, được giới thiệu vào năm 1986 tại Mỹ. Việc sử dụng nhiều móc khác
nhau, cho phép phẫu thuật viên có thể áp dụng căng giãn và nén ép trên các
đoạn khác nhau của cùng một thanh giằng và cố định cột sống theo đoạn mà
không cần buộc chỉ thép. Một trong những ưu điểm đáng kể của hệ thống mà
các phương pháp trước đó không có được, đó là khả năng nắn chỉnh các biến
dạng theo mong muốn của phẫu thuật viên, do khả năng xoay được của thanh
giằng. Để gia tăng thêm độ vững chắc cho hệ thống có thể dùng thêm cầu ngang
(Cross – linking) nối hai thanh giằng với nhau.
Tuy nhiên, bộ dụng cụ này cũng có những nhược điểm: do cơ chế tự khóa
của móc nên sau điều trị, tháo dụng cụ này rất khó khăn, hầu như không thể
23
tháo được nếu như không cắt thanh giằng hoặc cắt móc. Để khắc phục nhược
điểm này, bộ dụng cụ Texas Scottish Rite Hospital (TSRH) được thiết kế giống
như hệ thống CD, bao gồm nhiều móc và cầu ngang nhưng TSRH có thể tháo
rời nhỏ thành nhiều thành phần trong những trường hợp cần thiết [14], [17].
Cố định phía sau bằng dụng cụ của Dove
Năm 1986, Dove đã cải tiến bộ dụng cụ của Luque. Tác giả đã thay cho
hai thanh giằng thép hình chữ L bằng một khung, một vòng khép kín hình chữ
nhật, đường kính của thanh giằng tạo nên khung có hai loại kích thước: 5mm
và 6mm, chiều rộng 2cm và chiều dài có nhiều cỡ, từ 30 – 40cm. Hai đầu được
uốn cong lên hình mái vòm, cong khoảng 100 độ, để có thể áp khít vào cung
sau làm vững thêm hệ thống cố định.
Dụng cụ của Dove được đặt tên là Hartshill là tên của Bệnh viện nơi tác
giả làm việc. Về nguyên tắc, khung Hartshill cố định chắc chắn hơn và theo
nhiều tác giả, kỹ thuật thực hiện cũng thuận tiện hơn hai thanh giằng của Luque.
Dụng cụ này nhanh chóng được sử dụng tại các nước Châu Âu và Mỹ.
Phương pháp cố định phía sau bằng dụng cụ của Roy – Camille.
Một trong những khám phá quan trọng và được sử dụng rộng rãi nhất
trong phẫu thuật cột sống ngày nay, đó là bắt vít qua cuống sống. Roy – Camille
là người sáng tạo và phát triển kỹ thuật này. Năm 1963, Roy – Camille đã tiến
hành ca phẫu thuật đầu tiên của ông bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống . Trong
khoảng từ năm 1963 đến năm 1975, Roy – Camille đã hoàn thiện hơn kỹ thuật
dùng nẹp và vít qua cuống sống. Với kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trước, ông
đã sử dụng các vít có đường kính 4mm, dài 35 – 45mm, vít khối khớp dài 19mm.
Quan điểm của các tác giả cho rằng, khi bắt các vít xuyên qua cuống
cung để ra phía trước thân đốt sẽ tác động đến cả 3 cột trụ của cột sống. Về mặt
cơ sinh học, vít qua cuống sống là một điểm để làm vững cột sống ưu việt hơn
khi so với móc và buộc chỉ thép. Vít tạo được độ vững chắc hơn rất nhiều lần
so với việc chỉ dùng các vòng đai thép để buộc phía sau. Tránh được các biến
24
chứng đứt các vòng đai thép khi bệnh nhân tập cúi người về phía trước hoặc
trong những trường hợp cần cố định cột sống đoạn thắt lưng cùng, móc không
thể sử dụng được. Vít qua cuống sống còn áp dụng được cho cả những bệnh
nhân gãy cột sống mà cung sau cũng bị tổn thương, có thể tiến hành đồng thời
cắt cung sau giải ép và cố định cột sống. Đây là một trong những ưu điểm mà
các loại dụng cụ trước đó không có, hơn nữa bộ dụng cụ này nhỏ gọn, không
tốn nhiều diện tích, dễ dàng cho việc ghép xương kèm theo [16].
Phương pháp của hội nghiên cứu kết xương (AO)
Được Margel đề xuất năm 1977, với hệ thống cố định cột sống bên ngoài
và 4 vít cuống cung. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz,
đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần, ren trên một đoạn dài 3,5mm, được
xuyên qua da để bắt vào cuống cung (hai vít trên và hai vít dưới đốt gãy), bên
ngoài có hệ thống khung ráp nối các vít cuống, giống hệ thống cố định ngoài
cho xương ống, nên bệnh nhân không thể nằm ngửa được.
Năm 1982, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong, với thanh
giằng đường kính 7mm, dài từ 7 – 30mm và các bộ phận nối thanh giằng với
vít cuống. Bộ dụng cụ này nắn chỉnh các biến dạng gập góc va xoay rất hiệu
quả và chỉ cần cố định trên một đoạn ngắn trên và dưới đốt sống tổn thương
một đốt là đủ.
Kỹ thuật bắt vít của Margel là kỹ thuật bắt vít chụm, chéo từ phía sau ra
phía trước. Hướng bắt vít chếch vào trong một góc, phụ thuộc vào góc của
cuống sống tạo với mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc. Ở đoạn ngực thắt lưng,
góc này thay đổi tùy thuộc vào từng đốt sống, độ chếch này được kiểm soát
dưới màn tăng sáng, để tránh các biến chứng như: nhầm vị trí, vỡ cuống hoặc
tổn thương thần kinh [12], [19].
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống theo lối trước
Hệ thống cố định bằng dây cáp
25
Năm 1969, phẫu thuật viên người Úc A. F. Dwyer phẫu thuật theo đường
trước bên, sử dụng bộ dụng cụ cố định vào bên lồi của đoạn cột sống ngực thắt
lưng bị vẹo. Nguyên lý cơ bản của bộ dụng cụ này trong điều trị vẹo cột sống là:
áp dụng một lực nén để làm ngắn đoạn lồi, từ đó nắn chỉnh biến dạng này. Hệ
thống bao gồm vít và dây cáp Titanium, mỗi một vít có một đế vít (staple) để đảm
bảo bắt đúng vị trí và tăng cường thêm diện tiếp xúc. Hệ thống này chỉ nên áp
dụng cho những trường hợp vẹo cột CSTL do thoái hóa, không điều trị được các
trường hợp gãy cột sống, gù…. Sau khi hệ thống cố định bằng thanh giằng và nẹp
ra đời bộ dụng cụ này hầu như không được sử dụng.
Hệ thống cố định bằng vít và thanh giằng Zielke USIS (The Universal
Spinal Instrusmentatio System)
Bộ dụng cụ cố định cột sống được Zielke giới thiệu vào năm 1975. Dựa
trên những cải tiến từ bộ dụng cụ của Dwyer, dây cáp được thay thế bằng thanh
giằng cho phép có thể áp dụng cả lực nén hoặc lực giãn; nhờ đó cột sống được
cố định vững hơn, kiểm soát tốt các cử động xoay và áp dụng được cho cả các
trường hợp gãy cột sống. Khả năng nắn chỉnh ở mỗi tầng được từ 10 đến 15%,
tỷ lệ khớp giả cũng thấp hơn. Mặc dù vậy hệ thống này vẫn còn hạn chế đó là
cột sống chỉ được làm vững dựa vào duy nhất một điểm vít bắt vào.
Bộ dụng cụ Kaneda
Năm 1984, Kaneda đã giới thiệu bộ dụng cụ của mình để điều trị gãy đốt
sống ngực thắt lưng. Về cơ bản bộ dụng cụ này cũng chính là cải tiến từ phương
pháp của Dwyer và Zielke. Đường vào là đường sau phúc mạc hoặc sau phúc
mạc màng phổi. Bộ dụng cụ bao gồm hai đế vít hình tứ giác, có các mấu nhọn
như bốn chân ghế, được đóng chặt vào giữa mặt bên của thân đốt. Một đế vít
có hai lỗ vít nằm so le nhau, hai lỗ vít này sẽ quyết định vị trí và hướng của vít.
Hai thanh giằng có đường kính 5mm, dài từ 30 – 60mm, vít có đường kính
6,25mm, mũ vít có lỗ để luồn thanh giằng và có ốc giữ chặt thanh giằng với vít.
Để đảm bảo độ chắc, vít cần xuyên qua hai vỏ xương cứng vì vậy trước mổ
