Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN HUY HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI
TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – 2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN HUY HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI
TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG KHÌN
THÁI NGUYÊN – 2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013
Tác giả
NGUYỄN HUY HOÀNG
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
LỜI CẢM ƠN
Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
– Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học
Y – Dược Thái Nguyên.
– Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Ngoại Tổng hợp, Khoa Ngoại Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
– Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.
– Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Cảm ơn tập thể Khoa 14, Phòng mổ C, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm,
Khoa Gây mê hồi sức, các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
– TS.Nguyễn Trọng Khìn, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và
giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
– PGS.TS Trần Đức Quý – Phó hiệu trưởng – Trưởng phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật,
BSCKII Nguyễn Vũ Phương, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, BSCKII Nguyễn Công
Bình, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn.
– Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo
vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc cha, mẹ, gia đình những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận
văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân
nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
NGUYỄN HUY HOÀNG
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
: Bệnh nhân
BQ
: Bàng quang
CLVT
: Cắt lớp vi tính
ĐM
: Động mạch
HCNT
: Hội chứng nhiễm trùng
n
: Số lượng bệnh nhân
NQ
: Niệu quản
THA : Tăng huyết áp
TSNCT
: Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS
: Tán sỏi nội soi
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch
%
: Phần trăm
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
MỤC LỤC
Lời cảm ơn ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lời cam đoan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Danh mục chữ viết tắt
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mục lục ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Danh mục biểu đồ …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Danh mục hình
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Đặt vấn đề …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1: Tổng quan
………………………………………………………………………………………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu sinh lý của niệu quản
……………………………………………………………………………………………………..3
1.1.1.Giải phẫu niệu quản ……………………………………………………………………………………………………………………………3
1.1.2. Sinh lý niệu quản
…………………………………………………………………………………………………………………………………9
1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi
…………………………………………………………… 11
1.2.1. Thành phần hóa học của sỏi…………………………………………………………………………………………………… 11
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu ………………………………………………………………………………………….. 12
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
…………………………………………………………………………………………. 13
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản ………… 14
1.3.1. Giai đoạn còn bù ………………………………………………………………………………………………………………………………. 14
1.3.2. Giai đoạn mất bù
………………………………………………………………………………………………………………………………. 15
1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản
………………………………………………………………………………………………. 15
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản………………………………………………………………………………………………………………… 16
1.4.1. Triêu chứng lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………………… 16
1.4.2. Cận lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………………………………… 17
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ……………………………………………………………………………… 18
1.5.1 Điều trị nội khoa ………………………………………………………………………………………………………………………………… 18
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi
…………………………………………………………………………………………………………………… 19
1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể…………………………………………………………………………………………………………………………… 19
1.5.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
…………………………………………………………………. 20
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………….. 27
2.1. Thời gian nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………………….. 27
2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… 27
2.2.1. Tiêu chuẩn chon bệnh nhân
……………………………………………………………………………………………………. 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
………………………………………………………………………………………………………………………….. 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………… 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………………………….. 27
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………………………………………………………………… 28
2.4. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ……………… 28
2.4.1. Khám lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 28
2.4.2. Cận lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………………………………… 28
2.5. Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser …………………………. 31
2.5.1. Dụng cụ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 32
2.5.2. Quy trình tán sỏi ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 34
2.6. Theo dõi sau tán sỏi nội soi …………………………………………………………………………………………………………….. 39
2.7. Thời gian nằm viện …………………………………………………………………………………………………………………………………. 39
2.8. Thời gian tán sỏi
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 39
2.9. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ………………………………………………………………………………………………….. 40
2.10. Khám lại
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 40
2.11. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu ……………………………………………………………….. 40
2.11.1. Kích thước sỏi………………………………………………………………………………………………………………………………….. 40
2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi
…………………………………………………………………………………………………………………….. 41
2.12. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu
…………………………………………………………….. 41
2.13. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………………………………….. 41
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 42
3.1.1. Tuổi và giới tính ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 42
3.1.2. Tiến sử sỏi tiết niệu ……………………………………………………………………………………………………………………….. 43
3.1.3. Lý do vào viện ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 44
3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu
…………………………………………………………………………………………………………………… 44
3.2. Các đặc điểm về viên sỏi …………………………………………………………………………………………………………………… 45
3.2.1. Kích thước của viên sỏi theo siêu âm …………………………………………………………………………… 45
3.2.2. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi ……………………………………………………………….. 45
3.2.3. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái)
……………………………………………………………….. 46
3.2.4. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác …………………………………………………………………… 47
3.3. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm ………………………………………………………………………….. 47
3.3.1. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản
……………………………………………. 47
3.3.2. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm …………………………………………………………………………………….. 48
3.4. Chức năng thận …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 49
3.4.1. Kết quả đánh giá mức độ suy thận ………………………………………………………………………………….. 49
3.4.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV………………………………………………………………………………. 50
3.5.Kết quả tán sỏi nội soi
……………………………………………………………………………………………………………………………. 51
3.5.1. Khả năng tiếp cận viên sỏi
………………………………………………………………………………………………………. 51
3.5.2. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi …………………………………………………… 51
3.5.3. Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi………………………………………………. 52
3.5.4. Xử lý sau tán sỏi nội soi ……………………………………………………………………………………………………………. 53
3.5.5. Thời gian tán sỏi
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 53
3.5.6. Tai biến trong tán sỏi …………………………………………………………………………………………………………………….. 54
3.6. Diễn biến sau tán soi nội soi
…………………………………………………………………………………………………………… 54
3.6.1. Biến chứng sau tán sỏi nội soi …………………………………………………………………………………………….. 54
3.6.2. Thời gian nằm viện ………………………………………………………………………………………………………………………… 55
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
3.7. Kết quả khám lại ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 55
3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm
…………………………………………………………………….. 55
3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi …………………………. 56
3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi …………………………………………………………………………………………. 58
Chƣơng 4: Bàn luận …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 59
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 59
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 59
4.1.2. Giới tính
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 59
4.1.3. Tiền sử mắc bệnh …………………………………………………………………………………………………………………………….. 59
4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng
……………………………………………………………………………….. 60
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………………………………………………………………. 60
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………………. 60
4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi ……………………………………………………………………………………….. 64
4.3.1. Vô cảm ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 64
4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi …………………………………………………………………………………… 64
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi ………………………………………………………………………………………………………………. 65
4.3.4. Thời gian tán sỏi
……………………………………………………………………………………………………………………………….. 67
4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi …………………………………………………………………………………………. 68
4.3.6. Thời gian hậu phẫu…………………………………………………………………………………………………………………………. 70
4.3.7. Tai biến và biến chứng ……………………………………………………………………………………………………………….. 70
4.4. Theo dõi sau tán sỏi………………………………………………………………………………………………………………………………… 71
Kết luận
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
73
Khuyến nghị
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 74
Tài liệu tham khảo
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 75
Phụ lục ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu …………………………………………. 44
Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang
………………………………………………………………………… 45
Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang…………………………….. 46
Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác………………………………………………………………. 47
Bảng 3.5: Giãn niệu quản trên siêu âm …………………………………………………………………………………………….. 47
Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV ……………………………………………………………………………………………. 50
Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV ………………………………………………. 50
Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản.
…………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi. ……………………………………………………………….. 53
Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi ………………………………………………………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi
……………………………………………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi
…………………………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.13: Thời gian nằm viện.
………………………………………………………………………………………………………………. 55
Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm. ……………………………….. 55
Bảng 3.15:. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi
………………………………………………………… 56
Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi.
……………………………………………………………………………….. 58
Bảng 4.1: So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác. …………………………………………. 68
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 42
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính
…………………………………………………………………………………………………………… 43
Biểu đồ 3.3: Tiến sử sỏi tiết niệu
…………………………………………………………………………………………………………… 43
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện ………………………………………………………………………………………………………………………… 44
Biểu đồ 3.5: Kích thước sỏi đo trên siêu âm
………………………………………………………………………………… 45
Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí niệu quản có sỏi ………………………………………………………………………………… 46
Biểu đồ 3.7: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm …………………………………………………………………………. 48
Biểu đồ 3.8: Mức độ suy thận ………………………………………………………………………………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi
…………………………………………….. 51
Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi ………………………………………………………………………………………………………………. 52
Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi
………………………. 56
Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi
……………………………………………………..
57
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước
…………………………………………………………………………………………………………..3
Hình 1.2: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu
……………………………………………………………………………..4
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ và nam ………………………………………………………………….5
Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV
…………………6
Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ và nam
………………………………………………………………………………………7
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bang quang ………………………………………………………………..7
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản
…………………………………………………………………………………………………………..8
Hình 2.1: Máy soi niệu quản
………………………………………………………………………………………………………………………… 32
Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz
………………………………. 32
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất ………………………………………… 33
Hình 2.4: Dụng cụ tán sỏi nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức…………………….. 33
Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường ………………… 35
Hình 2.6: Động tác xoay ống soi 180°………………………………………………………………………………………………… 36
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết
niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16].
Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm
30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân
phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% – 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.
Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và
ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34].
Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở
thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50].
Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị
trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra
các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.
Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất
cần thiết.
Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp
điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi.
Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành
một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi
niệu quản.
Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả
và các tai biến của nó. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản
như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi
phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả
trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố
Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế… Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011
và đạt được kết quả tốt. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser
holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản
được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 – 28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đường kính
trong khoảng 3 – 4 mm [46].
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước
(Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 – 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng (L2 – L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch
chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục [46].
* Đoạn chậu: Dài 03 – 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản
bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động
mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây
bệnh sỏi niệu quản [46].
Hình 1.2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu
( Nguồn: Atlas Netter FH)[71]
* Đoạn chậu hông: Dài 12 – 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch
ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
– Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
– Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và
túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].
a b
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Atlas Netter FH) [71]
* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 – 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ
vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng
quang đầy [46].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường
kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động
mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ
vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 – 4mm (9F-12F) [64], [68].
Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV
(Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [49].
Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3
đoạn [49]:
– Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận – niệu quản
đến bờ trên của xương cùng.
– Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
– Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Netter FH) [71].
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71]
– Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động
mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh
nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới,
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa
niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5)
cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành
một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.
– Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.
– Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56]
– Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng
và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở
đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản
chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào.
– Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
– Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và
ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ
thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản
Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện
chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi bể thận nhận đầy
nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích
thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản
mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản
để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được
đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận [1], [15], [20].
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
– Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu
quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,
như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn
cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu
khác xuống dưới. Tốc độc của nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1
phút [5], [20].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
– Có hai loại áp lực trong lòng niệu quản. Thứ nhất là áp lực tĩnh của niệu
quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của niệu quản
khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp
của niệu quản khác nhau, cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu
được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều. Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm
H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30
đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông là 40 đến 50 cm H2O [20], [56].
* Sinh lý chỗ nối niệu quản – bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ
nối thành bàng quang, tại đây áp lực nước tiểu phải vượt quá áp lực trong
bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu
bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực
co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản [20].
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận
động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản . Tần số co
bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống
niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu
động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển
xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng
nước tiểu trong bàng quang và mức độ cản trở của đường tiết niệu [20].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Calcium
oxalate (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni
urat, cystin [12]. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên
sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể. Vì vậy gọi tên một cách chính
xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là
một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại
5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat,
kim loại kiềm, fluor… [22].
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [12], [39]:
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới dạng
có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang,
bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate chiếm 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –
20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
Calcium oxalate, rất cứng.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,
sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [23]:
Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952) [51]. Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch
mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là:
các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin…
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi
về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: Hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là tác nhân thu hút các tinh
thể để kết tụ thành sỏi.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm.
+ Nước tiểu kiềm hoá.
+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,
thuyết nhiễm khuẩn, giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của
Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” [26], [69] . Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ
giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và
đang còn được tiếp tục nghiên cứu.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu
niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ
hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi[55]
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da
đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á [39].
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã
được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình
cũng có vai trò quan trọng [39].
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng
nước tiểu và nhiễm khuẩn [39].
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình
thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp…[39].
