BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHAN THỊ THÚY HẰNG
TẦM SOÁT BIẾN CỐ RỐI LOẠN KALI MÁU
LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC THÔNG QUA
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI – 2019
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHAN THỊ THÚY HẰNG
MÃ SINH VIÊN: 1401195
TẦM SOÁT BIẾN CỐ RỐI LOẠN KALI MÁU
LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC THÔNG QUA
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Vũ Đình Hòa
2. ThS. Bùi Thị Ngọc Thực
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện Bạch Mai
2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
HÀ NỘI – 2019
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin dành sự biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. Vũ Đình Hòa –
giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Phó Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ThS. Bùi Thị Ngọc Thực – cán bộ khoa Dược Bệnh viện
Bạch Mai, người trực tiếp hỗ trợ cho nghiên cứu của tôi tại bệnh viện.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh – giảng
viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, là người thầy đáng
kính luôn định hướng và đưa ra những lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡ tôi thực
hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, PGS. TS.
Phạm Mạnh Hùng – Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, TS. Bùi Tuấn Anh –
trưởng khoa Hóa sinh, ThS. Nguyễn Hoài Nam – cán bộ khoa Hóa sinh, TS. Cẩn
Tuyết Nga – Trưởng khoa Dược, ThS. Nguyễn Thu Minh – Phó Trưởng khoa Dược,
cùng toàn thể các cán bộ nhân viên khoa Dược, khoa Hóa sinh và Viện Tim mạch
Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong thời gian
nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS. Trần Ngân Hà – chuyên viên Trung
tâm DI&ADR Quốc gia, người chị đã theo sát và chỉ bảo tôi từ những bước đi đầu
tiên cho đến cuối cùng. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị chuyên
viên làm việc tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia, họ đã luôn quan tâm, động viên, chỉ
bảo cho tôi, cùng tôi chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình thực hiện khóa luận
này.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn
thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt 5
năm học tập tại trường. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn gia đình và bạn bè tôi,
những người đã luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2019
Sinh viên
Phan Thị Thúy Hằng
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………
1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..
3
1.1 Khái quát về biến cố rối loạn kali máu
………………………………………………….
3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại rối loạn kali máu ………………………………………..
3
1.1.2. Dịch tễ học
……………………………………………………………………………………
4
1.1.3. Các nguyên nhân gây rối loạn kali máu ……………………………………………
5
1.1.4. Phương pháp chẩn đoán, đánh giá rối loạn kali máu ………………………….
9
1.1.5. Xử trí rối loạn kali máu ………………………………………………………………..
11
1.2 Các yếu tố liên quan đến biến cố rối loạn kali máu
………………………………
14
1.2.1. Các yếu tố không liên quan đến thuốc ……………………………………………
14
1.2.2. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tim mạch có liên quan đến biến cố rối
loạn kali máu ……………………………………………………………………………………………….
15
1.3 Phương pháp tầm soát biến cố rối loạn kali máu …………………………………
21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..
24
2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………….
24
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………
24
2.3 Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………..
25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………..
25
2.3.2. Quá trình tầm soát biến cố rối loạn kali máu …………………………………..
25
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………..
29
2.4 Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………………………
31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………
32
3.1 Tầm soát biến cố rối loạn kali máu thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm
sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch …………………………………
32
3.1.1. Kết quả tầm soát biến cố rối loạn kali máu ……………………………………..
32
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố rối loạn kali máu ………………………….
33
3.1.3. Đặc điểm biến cố rối loạn kali máu
………………………………………………..
34
3.1.4. Biện pháp xử trí biến cố rối loạn kali máu ………………………………………
36
3.1.5. Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân gặp biến cố rối loạn kali máu 38
3.2 Phân tích đặc điểm và khả năng phòng tránh được của biến cố rối loạn
kali máu nghi ngờ do thuốc
………………………………………………………………………….
40
3.2.1. Mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố rối loạn kali máu …………
40
3.2.2. Tỷ lệ gặp biến cố rối loạn kali máu liên quan đến thuốc …………………..
42
3.2.3. Thuốc nghi ngờ gây ra biến cố rối loạn kali máu
……………………………..
42
3.2.4. Tương tác thuốc – thuốc có liên quan đến biến cố rối loạn kali máu ….
45
3.2.5. Khả năng phòng tránh được biến cố rối loạn kali máu ……………………..
46
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….
50
4.1 Về tỷ lệ xuất hiện biến cố rối loạn kali máu
…………………………………………
50
4.2 Về đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố rối loạn kali máu………………………….
51
4.3 Về đặc điểm biến cố rối loạn kali máu ………………………………………………..
53
4.4 Về thuốc gây rối loạn kali máu …………………………………………………………..
54
4.5 Về biện pháp xử trí biến cố rối loạn kali máu
………………………………………
56
4.6 Về khả năng phòng tránh được biến cố rối loạn kali máu
…………………….
58
4.7 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
…………………………………………………..
61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………..
65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACE-I
Thuốc ức chế enzym chuyển (Angiotensin Coverting Enzym Inhibitor)
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
ARB
Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II
(Angiotensin II Receptor Blocker)
ATC
Hệ thống Giải phẫu – Điều trị – Hóa học
(Anatomical – Therapeutic – Chemical Code)
COX
Cyclo-oxygenase
CTCAE
Tiêu chí chuyên môn chung cho các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)
DI&ADR
Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc
(Drug Information and Adverse Drug Reaction Monitoring)
ECG
Điện tâm đồ (Electrocardiography)
pADR
Phản ứng có hại của thuốc phòng tránh được
(preventable Adverse Drug Reaction)
eGFR
Mức lọc cầu thận ước tính (Estimating Glomerular Filtration Rate)
ULN
LLN
Giới hạn trên bình thường (Upper Limits of Normal)
Giới hạn dưới bình thường (Lower Limits of Normal)
ICD
Phân loại quốc tế về bệnh tật (International Classification Diseases)
KDIGO
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
MDRD
Modification of Diet in Renal Disease
n
Số lượng (Number)
NCI
Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute)
NSAIDs
Thuốc chống viêm không steroid
(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
RAA
Renin-Angiotensin-Aldosteron
BN
Bệnh nhân
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
XN
Xét nghiệm
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của biến cố rối loạn kali máu
…………………………..
3
Bảng 1.2. Các thuốc sử dụng để xử trí tình trạng tăng kali máu
………………………….
12
Bảng 1.3. Các thuốc sử dụng để xử trí tình trạng hạ kali máu
…………………………….
13
Bảng 1.4. Các yếu tố không liên quan tới thuốc ở bệnh nhân tăng kali máu…………
14
Bảng 1.5. Các yếu tố không liên quan tới thuốc ở bệnh nhân hạ kali máu
……………
15
Bảng 1.6. Các thuốc gây tăng kali máu khác và cơ chế đề xuất ………………………….
18
Bảng 1.7. Các thuốc gây hạ kali máu khác và cơ chế đề xuất …………………………….
21
Bảng 2.1. Phân loại mức độ khả năng phòng tránh được của ADR …………………….
28
Bảng 2.2. Phân loại chức năng thận theo KDIGO …………………………………………….
30
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ………………………………………
34
Bảng 3.2. Đặc điểm biến cố rối loạn kali máu
………………………………………………….
35
Bảng 3.3. Số lượng bệnh nhân được xử trí biến cố
……………………………………………
37
Bảng 3.4. Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng kali máu
……………………….
39
Bảng 3.5. Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân hạ kali máu
………………………….
40
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá mối quan hệ nhân quả
……………………………………………
41
Bảng 3.7. Phân loại thuốc nghi ngờ gây tăng kali máu theo mã ATC
………………….
43
Bảng 3.8. Phân loại thuốc nghi ngờ gây hạ kali máu theo mã ATC
…………………….
44
Bảng 3.9. Đặc điểm tương tác thuốc liên quan đến biến cố
………………………………..
45
Bảng 3.10. Phân loại mức độ phòng tránh được của biến cố rối loạn kali máu …….
47
Bảng 3.11. Các trường hợp thiếu tuân thủ khuyến cáo
………………………………………
48
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phương pháp tiếp cận chẩn đoán tăng kali máu…………………………..
9
Hình 1.2. Sơ đồ phương pháp tiếp cận chẩn đoán hạ kali máu
……………………………
10
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình triển khai nghiên cứu
……………………………………………….
25
Hình 3.1. Kết quả tầm soát biến cố rối loạn kali máu
………………………………………..
32
Hình 3.2. Thời điểm xuất hiện biến cố rối loạn kali máu theo ngày
…………………….
36
Hình 3.3. Sơ đồ quá trình đánh giá khả năng phòng tránh được của biến cố ………..
46
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn kali máu là bất thường hay xảy ra trong thực hành lâm sàng và có thể
là một trong những biến cố gây tử vong hàng đầu nếu không được phát hiện nhanh
và điều trị hợp lý [58]. Ở bệnh nhân điều trị nội trú, hạ kali máu xảy ra với tần suất
xấp xỉ 20%, còn tỷ lệ tăng kali máu nằm trong khoảng từ 1,1 – 10% [9], [12], [53].
Thuốc được xem là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến tăng hoặc giảm nồng độ
kali máu huyết thanh trên lâm sàng, chiếm tới 35 – 75% các trường hợp tăng kali máu
và 56% các trường hợp hạ kali máu ở bệnh nhân nội trú [53], [59]. Rối loạn kali máu
mức độ nặng có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền tim đe dọa tính mạng và rối loạn chức
năng thần kinh cơ. Do đó, ưu tiên hàng đầu là xác định nhu cầu xử trí khẩn cấp thông
qua kiểm tra tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm và theo dõi điện tâm đồ [77].
Đa số các nghiên cứu trên thế giới về rối loạn kali máu đều tiếp cận từ tình trạng
bệnh lý của bệnh nhân hoặc từ thuốc hay nhóm thuốc cụ thể. Trong khi đó, phương
pháp sàng lọc kết quả xét nghiệm cận lâm sàng để phát hiện các bệnh nhân gặp biến
cố rối loạn kali máu, từ đó thu thập thông tin và đánh giá mối liên quan giữa thuốc và
biến cố vẫn còn chưa được thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng [5].
Tại Việt Nam, rối loạn kali máu do thuốc là một phản ứng có hại của thuốc chưa
được đề cập nhiều. Năm 2017, Nguyễn Đỗ Quang Trung và cộng sự đã tiến hành tầm
soát biến cố tăng kali máu tại bệnh viện Hữu Nghị, kết quả tỷ lệ tăng kali máu (≥5,6
mmol/L) ghi nhận được là 1,6% tổng sô bệnh nhân [5]. Tuy nhiên, với cách thức triển
khai hồi cứu nên dữ liệu thu được chưa đầy đủ và chi tiết. Ngoài ra, chưa có nghiên
cứu nào thực hiện với mục đích tầm soát biến cố hạ kali máu. Bên cạnh đó, trong thực
hành điều trị, những ca rối loạn kali máu thường khó phát hiện do có rất ít biểu hiện
trên lâm sàng và cán bộ y tế còn chưa thực sự quan tâm đến việc ghi nhận biến cố
này [5].
Viện tim mạch Việt Nam trực thuộc bệnh viện Bạch Mai là viện chuyên khoa
đầu ngành tim mạch trong cả nước với số lượng bệnh nhân chiếm một tỷ lệ lớn trong
tổng số bệnh nhân được điều trị hằng năm tại bệnh viện. Bệnh nhân ngoài các bệnh
lý về tim mạch còn mắc nhiều bệnh lý nội khoa khác [86]. Ngoài ra, các thuốc điều
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
2
trị trên bệnh nhân mắc bệnh lý về tim mạch đều là thuốc có nguy cơ cao gặp phản
ứng có hại của thuốc trong đó có cả rối loạn kali máu, tuy nhiên cho đến nay các phản
ứng có hại được phát hiện thông qua xét nghiệm cận lâm sàng còn ít được xem xét
và thường có xu hướng bị bác sĩ và điều dưỡng bỏ qua không báo cáo [8].
Vì vậy, để xác định tỷ lệ rối loạn kali máu và mô tả đặc điểm các thuốc nghi
ngờ gây rối loạn kali máu, đồng thời tăng cường nhận thức của cán bộ y tế về tầm
quan trọng của hoạt động tầm soát xét nghiệm, phát hiện và báo cáo biến cố rối loạn
kali máu trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Tầm soát biến cố rối
loạn kali máu liên quan đến thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu như sau:
1. Tầm soát biến cố rối loạn kali máu thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch.
2. Phân tích đặc điểm và khả năng phòng tránh được của biến cố rối loạn kali
máu nghi ngờ do thuốc.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Khái quát về biến cố rối loạn kali máu
Tổng lượng kali trong cơ thể người bình thường là khoảng 3000 đến 4000
mmol/L với 98% lượng kali này nằm trong tế bào [69]. Kali huyết thanh được duy trì
trong khoảng 3,5 đến 5,3 mmol/L bằng cách bài tiết qua thận và thay đổi giữa các
khoang dịch nội bào và ngoại bào trong khi nồng độ kali trong tế bào là 150 mEq/L.
Sự chênh lệch nồng độ K+ trong và ngoài tế bào được duy trì bởi hoạt động của bơm
Na+/K+-ATPase [1], [4].
1.1.1. Định nghĩa và phân loại rối loạn kali máu
Tình trạng rối loạn kali máu trong đa số các nghiên cứu thường được xác định
khi nồng độ kali máu ≥5,5 mmol/L hoặc ≤3,5 mmol/L [16]. Ở Việt Nam, theo “Hướng
dẫn chẩn đoán và xử trí tích cực” của Bộ y tế, rối loạn kali máu được xác định khi
nồng độ kali >5 mmol/L với tăng kali máu hoặc <3,5 mmol/L với hạ kali máu [3].
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của biến cố rối loạn kali máu
Tên
thang
Mức độ 1 –
Nhẹ
Mức độ 2 –
Trung bình
Mức độ 3 –
Nặng
Mức độ 4 – Đe
dọa tính mạng
Mức độ 5 –
Tử vong
Thang của tổ chức y tế thế giới (WHO) [80]
Tăng
kali máu
5,6 – 6,0
6,1 – 6,5
6,6 – 7,0
>7,0 hoặc loạn
nhịp đe dọa tính
mạng
Hạ kali
máu
3,0 – 3,4
2,5 – 2,9
2,0 – 2,4 hoặc
cần thay thế Rx
tích cực hoặc
cần nhập viện
<2,0 hoặc liệt
nhẹ hoặc tắc ruột
hoặc loạn nhịp
đe dọa tính mạng
Thang CTCAE của Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) [49]
Tăng
kali máu
>ULN – 5,5 >5,5 – 6,0
>6,0 – 7,0; chỉ
định nhập viện
>7,0; hậu quả đe
dọa tính mạng
Tử vong
Hạ kali
máu
mmol/L) và hạ kali máu (<3,5 mmol/L) lần lượt là 7,3% và 6,7% [27]. Năm 2017,
Nilsson và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu tại Thụy Điển trên bệnh nhân
ngoại trú thuộc “Chương trình đo lường creatinin Stockholm”, với cùng ngưỡng xác
định rối loạn kali máu (K+<3,5 hoặc >5 mmol/L), cho kết quả tỷ lệ xuất hiện tăng kali
máu là 7,0% và hạ kali máu là 13,6% [51]. Ngoài ra, nghiên cứu này còn xác định
tần suất xét nghiệm kali là một yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ rối loạn kali
máu.
Các nghiên cứu khảo sát bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính cho tỷ lệ tăng kali
máu cao hơn, đặc biệt các bệnh nhân lọc máu chu kỳ là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tăng
kali máu cao nhất do tình trạng vô niệu hoàn toàn thường xuyên [41]. Năm 2007,
Kovesdy và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 74219 bệnh nhân lọc máu chu kỳ,
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
5
kết quả cho thấy có 12,5% bệnh nhân có mức kali máu trung bình trong 3 tháng >5,5
mmol/L [41].
Với biến cố hạ kali máu, những quần thể bệnh nhân có nguy cơ hạ kali máu
cao hơn bao gồm bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nhi đang có sốt hoặc trong tình trạng
nguy kịch [19]. Trong một nghiên cứu của Cummings và cộng sự (2014) thực hiện
tại khoa hồi sức tích cực nhi, tỷ lệ gặp biến cố hạ kali máu (<3,5 mmol/L) ở bệnh nhi
nguy kịch là 40% [22]. Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ hạ kali máu ở bệnh nhân nội trú là
khoảng 20% đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây [53].
1.1.3. Các nguyên nhân gây rối loạn kali máu
Nguyên nhân gây tăng kali máu
Tăng kali máu có thể là kết quả của sự tăng lên thứ phát lượng kali trong toàn
bộ cơ thể do mất cân bằng giữa lượng ăn vào và lượng bài tiết hoặc do sự phân phối
không đều giữa trong và ngoài tế bào. Các nguyên nhân gây tăng kali máu gồm: (1)
tăng quá mức lượng kali nạp vào cơ thể, (2) giảm quá trình bài tiết kali, (3) giả tăng
kali máu và (4) tăng dịch chuyển kali ra ngoài tế bào.
- Tăng quá mức lượng kali nạp vào cơ thể
Ở những bệnh nhân có chức năng thận và cơ chế điều tiết bình thường, phải
cần một lượng lớn kali mới đủ để gây tăng kali máu [72]. Trong khi đó ở bệnh nhân
với chức năng thận suy giảm, đặc biệt là khi GFR<15 mL/phút, một lượng tăng kali
nhỏ cũng có thể gây ra tăng kali máu nghiêm trọng. Các bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn 4 hoặc 5 và các bệnh nhân lọc máu không hạn chế kali trong chế độ ăn uống
thường có nguy cơ cao tăng kali máu ở mức độ nặng hay đe dọa tính mạng. Nhiều
bệnh nhân lọc máu vô tình bị tăng kali máu khi sử dụng muối thay thế kali trong việc
kiểm soát tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn do dùng muối natri quá mức [24].
- Tăng kali máu liên quan đến giảm quá trính bài tiết kali
Tăng kali máu xảy ra khi tình trạng tưới máu của cơ thể thấp, giảm thể tích
tuần hoàn và giảm natri tại thận làm giải phóng renin và aldosteron, dẫn đến tái hấp
thu natri và bài tiết kali. Trong khi một quả thận tưới máu bình thường có thể bù cho
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
6
một lượng lớn kali nạp vào bằng cách tăng hoặc giảm lượng nước tiểu thì rối loạn bài
tiết (trong đó quá trình loại bỏ kali bị cản trở) có thể dẫn đến tăng kali máu.
Phần lớn các trường hợp tăng kali máu xảy ra do suy giảm chức năng thận gây
ra bởi tình trạng bệnh lý hoặc một số loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân đã có một
mức độ suy thận nhất định [58]. Sự bài tiết kali qua thận bị ức chế bởi các rối loạn
nội tiết, chẳng hạn suy thượng thận hay bệnh lý Addison. Các rối loạn này dẫn đến
giảm nồng độ aldosteron cũng như giảm bài tiết kali. Ở một số trường hợp, chức năng
tiết aldosteron vẫn bình thường nhưng các tế bào ống thận không đáp ứng với
aldosteron. Thiếu máu hồng cầu liềm, lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thoái hóa tinh
bột (amyloidosis) có thể gây rối loạn bài tiết kali qua ống thận do sự biến đổi vị trí
liên kết của aldosteron [24].
- Sai sót trong quá trình xét nghiệm và giả tăng kali máu (pseudohyperkalemia)
Tăng kali máu giả là hiện tượng tăng nồng độ kali trong máu do giải phóng
kali khỏi tế bào ngay trước hoặc sau khi lấy máu tĩnh mạch. Trong hầu hết các trường
hợp, tăng kali máu giả xảy ra từ việc thu thập, vận chuyển hoặc lưu trữ mẫu vật. Trong
đó, nguyên nhân phổ biến nhất là ly giải tế bào hồng cầu (vỡ hồng cầu) ngoài lòng
mạch, thường do sự phá vỡ cơ học các tế bào trong quá trình lấy máu xét nghiệm
hoặc do chậm trễ khi phân tích mẫu máu khiến kali nội bào giải phóng ồ ạt ra ngoài
huyết thanh. Hiện tượng này thường đi kèm với bệnh bạch cầu tăng (số lượng tế bào
bạch cầu > 15×109/L); tăng tiểu cầu (số lượng tiểu cầu > 100×109/L) và bệnh đa hồng
cầu vì làm giảm sự bền vững của các tế bào hồng cầu [70]. Khi nghi ngờ giả tăng kali
máu, bệnh nhân cần được lấy một mẫu máu khác để xét nghiệm lại. Điều quan trọng
là phải đảm bảo rằng việc lấy máu đúng kỹ thuật và quá trình phân tích được xử lý
nhanh chóng [58].
– Tăng kali máu liên quan đến sự tăng dịch chuyển kali ra ngoài tế bào
Sự dịch chuyển kali từ dịch trong tế bào tới dịch ngoài tế bào có thể làm tăng
tạm thời nồng độ kali huyết tương song không làm biến đổi tổng lượng kali trong cơ
thể, chủ yếu làm nặng thêm tình trạng tăng nồng độ kali máu do các nguyên nhân gây
nên đã có sẵn [4]. Rối loạn chuyển dịch qua tế bào gây ra bởi các yếu tố tác động đến
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
7
trạng thái acid–base hoặc bơm Na+/K+-ATPase, ví dụ như insulin và các catecholamin
beta-adrenergic. Các trạng thái bên trong của bệnh nhân bao gồm thiếu hụt insulin,
nhiễm toan do các acid vô cơ, tăng độ thẩm thấu huyết thanh và tình trạng phá vỡ tế
bào (ví dụ: tiêu cơ vân, tan máu và hội chứng ly giải u) có thể ảnh hưởng đến nồng
độ kali, là những nguyên nhân tiềm tàng gây dịch chuyển kali vào dịch ngoài tế bào
[58].
Nguyên nhân gây hạ kali máu
Hạ kali máu xảy ra khi có sự thiếu hụt kali toàn phần cơ thể, hoặc khi kali
huyết thanh bị dịch chuyển vào khoang nội bào. Thiếu hụt kali toàn cơ thể xảy ra
trong bối cảnh chế độ ăn uống thiếu kali, hoặc khi có sự mất kali quá mức qua thận
và qua ruột [24].
– Lượng kali nạp vào cơ thể không đủ
Chế độ ăn uống không đủ kali ít khi là nguyên nhân duy nhất dẫn đến hạ kali
máu mà chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu do nguyên nhân khác.
Thận có thể giảm bài tiết kali xuống đến mức <15 mEq/L mỗi ngày, cho phép duy trì
tình trạng thiếu hụt kali toàn cơ thể trong vòng 2 – 3 tuần trước khi nồng độ kali huyết
thanh giảm xuống khoảng 3 mEq/L. Đây là tình trạng chỉ xảy ra khi có nhịn đói kéo
dài hoặc rối loạn ăn uống nghiêm trọng (ví dụ bệnh biếng ăn tâm lý) [76].
- Hạ kali máu liên quan đến mất quá mức kali
Mất kali qua thận và qua đường tiêu hóa là nguyên nhân phổ biến nhất của hạ
kali máu. Ngoài ra còn một nguyên nhân khác hiếm xảy ra hơn là mất kali qua da;
tuy nhiên, trong trường hợp bỏng nặng và đổ mồ hôi lượng lớn sau khi tập thể dục
cường độ cao và kéo dài, cũng có thể dẫn tới hạ kali máu có ý nghĩa trên lâm sàng
[58], [76]. Sau đây là các nguyên nhân gây hạ kali máu thường gặp nhất:
+ Mất kali qua thận: Đây là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp hạ kali
máu mạn tính. Điều này có thể được giải thích bằng những thay đổi về sinh lý bệnh
dẫn đến tăng quá trình vận chuyển natri và aldosteron đến nephron xa do tăng tốc độ
dòng nước tiểu xa hoặc tăng bài tiết kali do tăng độ biến thiên âm. Tăng tốc độ dòng
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
8
qua ống lượn xa thường xảy ra khi sử dụng thuốc lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu hoặc
xuất phát từ bệnh lý của bệnh nhân, điển hình là hội chứng Bartter – Gitelman [1].
Một loạt các rối loạn khác gây mất K+ qua thận bằng cách tăng độ biến thiên
âm gây bài tiết K+ bao gồm cường aldosteron nguyên phát gặp trong u thượng thận
hoặc quá sản thượng thận, biểu hiện cường aldosteron gặp trong hội chứng Cushing
và cường aldosteron thứ phát gặp trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn hiệu
dụng. Hội chứng Liddle, cơ chế là hoạt hóa cấu trúc kênh Na+ ở biểu mô ống lượn xa
cũng gây hạ kali máu độc lập với aldosteron. Ngoài ra tăng nồng độ một anion không
hấp thu ở ống lượn xa cũng có thể làm tăng biến thiên âm như ion HCO3- trong nhiễm
kiềm chuyển hóa hoặc toan ống thận typ I và typ II [1], [58].
+ Mất kali ngoài thận: Các dịch tiêu hóa có chứa một lượng K+ đáng kể vì vậy
mất quá mức qua đường ruột sẽ gây tình trạng giảm nồng độ kali máu. Hạ kali máu
do mất K+ từ đường tiêu hóa thường liên quan đến thận tăng bài tiết K+ do cường
aldosteron thứ phát, ví dụ như trường hợp mất nước do tiêu chảy và nôn [4]. Tiêu
chảy kéo dài và nôn có xu hướng ảnh hưởng đáng kể đến bệnh nhi và người cao tuổi
vì ở các đối tượng này thận không thể duy trì trạng thái chất lỏng đầy đủ. Hạ kali máu
do mất K+ từ việc bài tiết mồ hôi quá nhiều cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn
[1], [58].
- Hạ kali máu liên quan đến dịch chuyển kali vào trong tế bào
Dịch chuyển K+ vào trong tế bào gây thay đổi nồng độ kali với biên độ tương
đối nhỏ, thường < 1 mEq/L và có thể làm giảm thoáng qua nồng độ kali huyết tương
mà không làm biến đổi tổng lượng kali trong cơ thể [4]. Do đó, yếu tố này hiếm khi
gây hạ kali máu có ý nghĩa trên lâm sàng mà chủ yếu làm nặng thêm tình trạng giảm
nồng độ kali máu do các nguyên nhân khác. Các yếu tố kích hoạt sự dịch chuyển này
bao gồm nhiễm kiềm máu, tăng thông khí, tác dụng insulin và tăng quá mức
catecholamin [4]. Liệt gốc chi có chu kỳ là một rối loạn hiếm gặp do sự vận chuyển
kali qua màng tế bào và được mô tả trong cả hai biến cố tăng và hạ kali máu [1].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
9
1.1.4. Phương pháp chẩn đoán, đánh giá rối loạn kali máu
Tăng kali máu
Bác sĩ sẽ khai thác về tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc và chế độ ăn uống, đồng
thời thăm khám thực thể để phát hiện các yếu tố nguy cơ gồm suy thận, tình trạng
thiểu niệu và thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Các xét nghiệm ban đầu bao gồm xét
nghiệm sinh hóa máu (điện giải, ure, creatinin), áp suất thẩm thấu huyết tương, Mg2+
và Ca2+, công thức máu đầy đủ, xét nghiệm nước tiểu (pH, áp suất thẩm thấu, creatinin
và điện giải). Nồng độ natri niệu <25 mmol/L cho thấy sự phân bố Na+ ở ống lượn xa
làm giảm quá trình bài tiết kali (Hình 1.1).
Hình 1.1. Sơ đồ phương pháp tiếp cận chẩn đoán tăng kali máu [77]
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
10
Điện tâm đồ nên được xem xét trong các trường hợp sau: (1) K+> 6 mEq/L;
(2) có triệu chứng tăng kali máu; (3) có nghi ngờ tăng kali máu khởi phát sớm; (4)
bệnh nhân tăng kali máu có bệnh mắc kèm trên thận, trên tim hoặc xơ gan. Sóng T
cao nhọn là dấu hiệu thay đổi sớm nhất trên điện tâm đồ khi có tăng kali máu. Những
thay đổi điện tâm đồ khác bao gồm sóng P dẹt, kéo dài khoảng PR, mở rộng phức
hợp QRS và sóng hình sin. Mặc dù thay đổi điện tâm đồ là yếu tố đòi hỏi xử trí cấp
cứu nhưng quyết định xử trí không nên chỉ dựa vào biểu hiện trên điện tâm đồ [77].
Hình 1.2. Sơ đồ phương pháp tiếp cận chẩn đoán hạ kali máu [77]
Hạ kali máu
Đánh giá hạ kali máu bắt đầu bằng việc tìm kiếm các dấu hiệu cảnh báo đòi
hỏi xử trí cấp cứu bao gồm yếu cơ, đánh trống ngực, thay đổi trên điện tâm đồ, hạ
kali máu nặng (K+< 2,5 mEq/L), hạ kali máu khởi phát sớm, hoặc bệnh nhân có bệnh
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
11
mắc kèm trên tim hoặc xơ gan. Một tình trạng khác cần được xác định và xử trí đồng
thời là hạ magie máu vì thiếu hụt magie có thể gây cản trở sự phục hồi nồng độ kali
và làm trầm trọng thêm loạn nhịp gây ra bởi hạ kali máu.
Bác sĩ sẽ xem xét nguyên nhân gây hạ kali máu từ đường tiêu hóa nếu có đồng
thời khai thác tiền sử dùng thuốc và các bệnh tim mạch mắc kèm của bệnh nhân. Các
xét nghiệm ban đầu bao gồm đo nồng độ glucose và magie huyết thanh, xét nghiệm
nước tiểu (điện giải, creatinin), cân bằng acid – base. Tiếp theo là đánh giá bài tiết
kali qua nước tiểu thông qua tỷ lệ kali và creatinin trong nước tiểu (UK/UCr). Tỷ lệ
này lớn hơn 1,5 mEq/mmol (13 mEq/g) cho thấy nguyên nhân hạ kali máu là nguyên
nhân tại thận. Nếu nguyên nhân hạ kali máu chưa được xác định thông qua các đánh
giá ban đầu này thì chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận nên được xem xét tiếp
theo (Hình 1.2).
Biểu hiện thay đổi đầu tiên trên điện tâm đồ ở bệnh nhân hạ kali máu là giảm
biên độ sóng T. Hạ kali máu tiến triển nặng hơn có thể dẫn đến phân đoạn ST chênh
xuống, đảo ngược sóng T, kéo dài khoảng PR và xuất hiện sóng U [77].
1.1.5. Xử trí rối loạn kali máu
Xử trí tăng kali máu
Mục tiêu xử trí tăng kali máu là hạn chế các tác động bất lợi lên tim, giảm nhẹ
dấu hiệu và triệu chứng, đồng thời đưa nồng độ kali máu cũng như tổng lượng kali
toàn cơ thể về bình thường. Điều trị tăng kali máu bao gồm 3 giai đoạn: (1) ổn định
màng tim (2) tăng dịch chuyển kali vào trong tế bào và (3) tăng thải trừ kali khỏi cơ
thể [58]. Đặc điểm các biện pháp xử trí tăng kali máu được trình bày ở bảng 1.2.
Xử trí hạ kali máu
Mục tiêu xử trí hạ kali máu là ngăn ngừa và/hoặc điều trị các biến chứng
nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đưa nồng độ kali huyết thanh trở về bình thường, xác
định và sửa chữa nguyên nhân gây hạ kali máu và ngăn ngừa sự sửa chữa quá mức
nồng độ kali máu. Đặc điểm các biện pháp xử trí hạ kali máu được trình bày ở bảng
1.3.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
12
Bảng 1.2. Các thuốc sử dụng để xử trí tình trạng tăng kali máu
Thuốc
Liều dùng
Khởi phát/tác dụng
Cơ chế hạ K+
Chú ý
Calcium
gluconat
1g truyền tĩnh mạch 2 –
3 phút
1-2 phút/10-30 phút
Ổn định màng tế
bào cơ tim
Nên dùng qua đường truyền tĩnh mạch
trung tâm để làm giảm nguy cơ hoại tử mô
da do thuốc thoát ra khỏi lòng mạch [4]
Insulin nhanh
Thường kết hợp 10 – 20
đơn vị insulin và 25-50g
glucose tiêm tĩnh mạch.
30 phút/2-6 giờ
Tăng hấp thu kali
vào trong tế bào
Chú ý nguy cơ hạ đường máu, cần theo
dõi đường máu [4]. BN tăng đường huyết
nên dùng insulin đơn độc [1]
Salbutamol
10 – 20 mg khí dung
trong 10 phút
30 phút/1-2 giờ
Tăng hấp thu kali
vào trong tế bào
Thận trọng BN có bệnh tim do thuốc gây
tăng nhịp tim và thay đổi huyết áp của
bệnh nhân [4]
Natri
bicarbonat
50-100mEq (mmol)/tĩnh
mạch trong 2-5 phút
30 phút/2-6 giờ
Tăng pH máu, tái
phân bố kali vào tế
bào
Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng
gây tăng kali máu (pH<7.0). Nguy cơ quá
tải thể tích ở bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn tính giai đoạn 4 hoặc 5 [4], [24]
Furosemid
20-40mg/tĩnh mạch
5-15 phút/4-6 giờ
Tăng bài xuất K+
qua nước tiểu
Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng thể tích
bệnh nhân và nồng độ chất điện giải khác
trong khi đang dùng furosemid [24]
Polystyren
sulfonat natri
15-60g uống hoặc đặt
trực tràng
1 giờ/thay đổi
Tăng thải trừ K+
qua phân
Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân sau
mổ do nguy cơ gây hoại tử ruột. Nguy cơ
gây tăng gánh thể tích hoặc tăng natri máu
[1], [24]
Lọc máu
4 giờ
Ngay lập tức/ Đến
khi kết thúc lọc máu
Lọc thải kali khỏi
máu
Theo dõi để phát hiện tăng nồng độ kali
máu dội lại xảy ra ngay sau khi kết thúc
lọc máu [4], [24]
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
13
Bảng 1.3. Các thuốc sử dụng để xử trí tình trạng hạ kali máu
Biện pháp
Liều dùng
Chú ý
Liệu pháp không
dùng thuốc
Bổ sung thực phẩm giàu kali như trái cây tươi và rau, nước ép trái cây và thịt
Không được khuyến nghị lâu dài vì có thể bổ sung lượng calo không mong muốn cho bệnh nhân và không
hiệu quả trong việc điều chỉnh mất kali liên quan đến tình trạng giảm clo máu như nôn, dùng thuốc lợi tiểu
Các chất thay thế muối có chứa kali clorua là một nguồn kali hiệu quả và thường được khuyến cáo [24]
Bù kali đường
uống
40 – 60 mEq, có thể cung cấp thường xuyên mỗi 4 – 6h
Hạ kali máu nhẹ (3,0 – 3,4 mmEq/L): 75 mEq/ngày (tương đương 6 g/ngày)
Hạ kali máu nặng (<3,0 mEq/L): 100 mEq/ngày (tương đương 8 g/ngày)
Bệnh nhân có nồng độ kali
huyết thanh dưới 3 mEq/L cần
được bù kali để đạt được giá trị
từ 4 đến 4,5 mEq/L
Là biện pháp điều trị khuyến
khích ở những bệnh nhân không
có triệu chứng [4], [24]
Bù kali đường
tĩnh mạch
Truyền với tốc độ 10 – 20 mEq/h.
Xét nghiệm lại kali máu mỗi khi truyền được 40 mmol K+ để điều chỉnh
KCl nên được pha trong nước
muối sinh lý [4], [24]
Lợi tiểu giữ kali
Spironolacton được ưu tiên sử dụng, có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp
trong các chế phẩm kết hợp với hydrochlorothiazid
Không khuyến khích dùng đồng
thời với kali vì nguy cơ tăng kali
máu đáng kể, đặc biệt là ở
những bệnh nhân bị bệnh thận
mạn tính hoặc đái tháo đường
[24]
Bổ sung magie
Nếu có hạ magie máu: 4ml MgSO4 50% (8 mmol) pha trong 10ml NaCl
0,9% truyền tĩnh mạch chậm (20 phút), sau đó bắt đầu truyền tĩnh mạch
40mmol KCl
Cần xét nghiệm nồng độ magie
khi kali máu <2,8 mmol/L [4]
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
14
1.2 Các yếu tố liên quan đến biến cố rối loạn kali máu
1.2.1. Các yếu tố không liên quan đến thuốc
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố tăng kali máu không liên quan
đến thuốc bao gồm tuổi cao, bệnh nhân mắc đái tháo đường, suy tim sung huyết, giảm
thể tích tuần hoàn và các tình trạng bệnh lý thận. Các yếu tố ảnh hưởng đến biến cố
hạ kali máu bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và các tình trạng bệnh lý miễn
dịch [16], [24], [38]. Ảnh hưởng của các yếu tố này đến từng loại biến cố được trình
bày ở bảng 1.4 và 1.5.
Bảng 1.4. Các yếu tố không liên quan tới thuốc ở bệnh nhân tăng kali máu
Yếu tố không thuộc về thuốc
Đặc điểm gây tăng nguy cơ tăng
kali máu
Tuổi cao (≥65 tuổi)
Giảm lưu lượng máu đến thận và mức
lọc cầu thận, giảm tiết renin và
aldosteron [16].
Đái tháo đường
Tình trạng thiếu hụt insulin làm giảm
hấp thu kali vào tế bào cơ và gan.
Ngoài ra còn giảm khả năng bài tiết
kali qua ống thận [61].
Suy tim sung huyết
Giảm lưu lượng máu tới thận, giảm
phân bố Na+ đến ống lượn xa và giảm
sản xuất aldosteron [38], [61].
Bệnh lý thận (bệnh thận mạn, suy thận cấp,
viêm cầu thận cấp, tắc nghẽn đường tiết niệu,
ghép thận, bệnh tế bào hình liềm, lupus ban
đỏ hệ thống, amyloidosis, hoại tử nhú thận)
Giảm lượng kali được đào thải qua thận
[16], [24], [38].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
15
Bảng 1.5. Các yếu tố không liên quan tới thuốc ở bệnh nhân hạ kali máu
Yếu tố không thuộc về thuốc
Đặc điểm gây tăng
nguy cơ hạ kali máu
Đái tháo đường không kiểm soát
Tăng phân phối Na+
và/hoặc các ion không tái
hấp thu ở ống lượn xa,
dẫn tới tăng mất K+ qua
thận [3], [4]
Hạ magie/tăng clo/tăng calci máu
Toan ống thận typ I/II
Hội chứng Fanconi, hội chứng Barrter – Gitelman
Nhiễm toan chuyển hóa mạn tính
Cường aldosterol tiên phát/thứ phát
Tăng kích thích receptor
mineralcorticoid dẫn tới
tăng mất K+ qua thận [3],
[4]
Tăng huyết áp ác tính
Hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh
U tế bào cạnh cầu thận
Nôn, dẫn lưu qua sonde dạ dày
Mất K+ qua đường tiêu
hóa [58]
Tiêu chảy, ỉa chảy
Dẫn lưu mật, mở thông hồi tràng, sau phẫu thuật ruột non
1.2.2. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tim mạch có liên quan đến biến cố rối
loạn kali máu
Thuốc tim mạch là một trong những loại thuốc được kê đơn khá phổ biến. Tuy
nhiên, nhóm thuốc này có thể gây ra một số rối loạn acid – base và điện giải, làm
phức tạp hơn quá trình điều trị [47]. Dưới đây là các thuốc tim mạch thường gây bất
thường điện giải trên lâm sàng cùng cơ chế gây bất thường của các thuốc này.
Các thuốc gây tăng kali máu
- Các thuốc làm thay đổi vận chuyển qua màng
+ Thuốc chẹn thụ thể beta: Thuốc chẹn beta không chọn lọc đã được biết đến với
nguy cơ gây tăng kali máu theo hai cơ chế khác nhau. Đầu tiên, thuốc chẹn beta ức
chế sự giải phóng renin được kích thích bằng catecholamin, do đó làm giảm tổng hợp
aldosteron [45]. Cơ chế thứ hai quan trọng hơn là các thuốc chẹn beta không chọn lọc
làm giảm sự hấp thu kali của tế bào [67]. Trong một số ca tăng kali máu được báo
cáo, ba bệnh nhân nhận ghép thận đã bị tăng kali máu (6,0 đến 8,3 mEq/L) trong vài
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
16
giờ sau khi điều trị bằng labetalol tiêm tĩnh mạch với nguyên nhân được cho là do sự
hấp thu kali của tế bào bị suy yếu thay vì giảm tổng hợp aldosteron [10]. Trong một
số nghiên cứu khác, thuốc chẹn beta không chọn lọc đã gây ra hoặc góp phần gây ra
tình trạng tăng kali máu ở 4% đến 17% bệnh nhân nhập viện [9], [14], [65], [68].
+ Succinylcholin: Sự khử cực của màng tế bào xảy ra sau khi truyền
succinylcholin làm giảm điện tích âm bên trong tế bào, giảm hàng rào tích điện để
thoát kali và cho phép rò rỉ kali ra khỏi tế bào. Ở người bình thường, nồng độ kali
huyết tương trung bình tăng khoảng 0,5 mEq/L trong vòng 3 – 5 phút sau khi tiêm
tĩnh mạch succinylcholin [78].
+ Digoxin: Gây tăng kali máu phụ thuộc liều theo cơ chế làm suy yếu bơm
Na+/K+-ATPase, do đó giảm vận chuyển kali vào trong tế bào [44]. Digoxin thường
không gây ra tăng kali máu khi nồng độ thuốc trong huyết thanh ở mức điều trị. Tuy
nhiên, quá liều digoxin có thể gây tăng kali máu đe dọa tính mạng [44], [71].
+ Thuốc chẹn kênh calci: Tăng kali máu hiếm khi được báo cáo với các thuốc
chẹn kênh calci như verapamil, diltiazem, amlodipin và benidipin [34], [63]. Thuốc
chẹn kênh calci được báo cáo có liên quan đến phần lớn các trường hợp tăng kali máu
là verapamil. Thuốc này gây tăng kali máu theo cơ chế làm giảm dịch chuyển kali từ
khoảng ngoại bào đến nội bào [34].
- Các thuốc làm giảm thải trừ kali qua thận
+ Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACEIs): Đây là nguyên nhân dẫn
đến 9 – 38% trường hợp tăng kali máu ở bệnh nhân nhập viện [9], [12], [65]. Khoảng
10% bệnh nhân ngoại trú được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có xảy ra tăng
kali máu (> 6 mEq/L) trong vòng một năm [64]. Nguy cơ tăng kali máu khi dùng đơn
độc ACEIs trên các bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ chỉ ở mức thấp (≤ 2%).
Nồng độ kali máu tăng lên sau 3 – 7 ngày điều trị bằng ACEIs [60].
+ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARBs): Nhóm thuốc này gây tăng kali
máu theo cơ chế gây ra tình trạng giảm aldosteron như thuốc ức chế men chuyển
(ACEIs) [47]. Tăng kali máu liên quan đến nhóm thuốc ARB hiếm gặp ở những bệnh
nhân không có yếu tố nguy cơ, tuy nhiên ở những bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ gặp
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
17
biến cố được ước tính là khoảng 2 – 31% [55]. Có đến 52% trường hợp tăng kali máu
xảy ra trong tuần đầu tiên kể từ khi bắt đầu sử dụng ARB [56].
+ Thuốc ức chế trực tiếp renin: Aliskiren là chất ức chế trực tiếp renin nên ức
chế toàn bộ trục RAA. Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ tăng kali máu (≥6
mmol/L) ở nhóm dùng aliskiren là 11,2% so với 7,2% ở nhóm dùng giả dược [57].
+ Heparin và dẫn chất: Heparin gây giảm nồng độ aldosteron qua một số cơ
chế như: giảm số lượng và ái lực của thụ thể angiotensin II trên tế bào vỏ thượng
thận, ức chế enzym 18 – hydroxylase và giảm tổng hợp aldosteron. Tăng kali máu
xảy ra trên khoảng 7% bệnh nhân điều trị với liều trên 5000 đơn vị heparin, 2 lần/ngày
[52].
+ Các thuốc lợi tiểu giữ kali: Spironolacton liên kết với thụ thể aldosteron nằm
trong tế bào biểu mô ống góp, ngăn cản tác dụng của aldosteron và giảm bài tiết kali
của tế bào ống góp. Tăng kali máu thường xảy ra trong vòng 10 ngày kể từ khi dùng
spironolacton ở liều điều trị với mức tăng trung bình 0,2 – 0,3 mmol/L [29]. Amilorid
và triamteren thường gây tăng kali máu trong vòng 10 ngày đầu tiên sau khi bắt đầu
điều trị, với cơ chế là làm giảm sự bài tiết kali bằng cách giảm tái hấp thu natri qua
màng tế bào của tế bào ống góp [12]. Tăng kali máu từ trung bình đến nghiêm trọng
đã được báo cáo ở 4% đến 19% bệnh nhân điều trị bằng thuốc lợi tiểu giữ kali [9],
[65]. Bệnh nhân có tiền sử suy thận hoặc đái tháo đường, hoặc đang dùng thuốc làm
giảm bài tiết kali, có khả năng cao hơn phát triển tăng kali máu khi điều trị bằng thuốc
lợi tiểu giữ kali [46].
– Chế phẩm chứa kali
Các trường hợp tăng kali máu do bổ sung kali thường xảy ra trên các bệnh
nhân suy giảm chức năng thận, đái tháo đường, giảm tiết renin – aldosteron hay sử
dụng cùng các thuốc gây tăng kali khác. Theo Chương trình Giám sát Thuốc Boston,
tỷ lệ tăng kali máu ở các bệnh nhân được kê các chế phẩm bổ sung kali là 3,6% [12].
Truyền máu được lưu trữ từ lâu là một nguyên nhân khác gây tăng kali máu. Trong
điều kiện bảo quản ở nhiệt độ thấp, các kênh Na+/K+-ATPase sẽ dừng hoạt động, kali
sẽ thoát dần ra khỏi tế bào hồng cầu [12].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
18
– Các thuốc khác
Ngoài các thuốc tim mạch có cơ chế làm tăng kali máu đã được biết rõ ở trên,
một số thuốc khác cũng gây tăng kali máu theo các cơ chế được đề xuất như bảng
1.6.
Bảng 1.6. Các thuốc gây tăng kali máu khác và cơ chế đề xuất
Thuốc
Cơ chế gây tăng kali máu đề xuất [12]
Dabigatran
Giảm tiết renin – aldosteron
Nafamostat mesilat Ức chế kênh natri ở biểu mô ống góp
Nicorandil
Hoạt hóa kênh KATP quá mức
Octreotid
Ngăn cản tiết insulin, giảm hấp thu kali vào tế bào
Omeprazol
Giảm bài xuất kali qua đường tiêu hóa, giảm sản xuất aldosteron
Propofol
Tăng dịch chuyển kali ra ngoài tế bào
Các thuốc gây hạ kali máu
– Thuốc làm dịch chuyển kali vào tế bào
+ Các chất chủ vận beta – 2: Nhóm thuốc này gây hạ kali máu theo cơ chế kích
hoạt bơm Na+/K+-ATPase, dẫn đến sự dịch chuyển của kali vào trong tế bào. Liều
tiêm tĩnh mạch hoặc hít thông thường của thuốc chủ vận beta-2 chọn lọc làm giảm
kali huyết thanh 0,4 – 1,2 mEq/L và phụ thuộc liều sử dụng [13].
+ Các catecholamin: Một số catecholamin như adrenalin, noradrenalin, dopamin
và dobutamin có thể gây hạ kali máu, cơ chế là tăng dịch chuyển kali vào trong tế bào
do kích thích thụ thể beta – 2 và tăng bài tiết insulin [13]. Adrenalin có thể khiến kali
máu giảm tới 2 mEq/L và duy trì trong khoàng 2 – 2,5 mEq/L. Hạ kali máu xảy ra
với tần suất cao hơn ở mức liều dùng adrenalin > 80 ng/kg/phút [23].
+ Các dẫn chất xanthin: Hạ kali máu nặng đã được ghi nhận gây ra bởi
theophyllin khi quá liều hoặc kể cả ở liều điều trị. Theophyllin làm tăng hoạt tính
bơm Na+/K+-ATPase bằng cách ức chế phosphodisesterase của tế bào, kết quả là tăng
dịch chuyển kali vào trong tế bào [13].
+ Thuốc chẹn kênh calci: Tác dụng hạ kali máu của nhóm thuốc này một phần
có thể do sự tăng cường chuyển dịch kali vào trong tế bào gây ra bởi adrenalin [13].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
