11770_Đánh giá kết quả nuôi dưỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƢỠNG

Tên sinh viên: TRẦN THỊ MAI
Mã sinh viên : A13812

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN CẮT TOÀN BỘ DẠ
DÀY CÓ MỞ THÔNG HỖNG TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT
TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC(1/2013-5/2013)

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY

Ngƣời HDKH : Th.s.TRẦN VĂN NHƢỜNG

HÀ NỘI_Tháng 7 năm 2013.

2
Lời cảm ơn

, GS.TS Phạm Thị Minh Đức ở Đ ều
D ng và B Đ ề D Đ ề

Thạc sĩ :Trần Văn Nhường
ề

Cử nhân Trần Diệu Hương- ở u thu – Đứ –

ề

u thu – Đứ

ứ

ứ
p th

ở

3
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

A (Age in Years)

: Tuổi tính bằng năm
AF (Activity Factor)

: Yếu tố hoạt động
BMR (Basal Metabolic Rate)

: Năng lƣợng cơ bản
BV

: Bệnh viện
BW (Body Weight in kg)
: Cân nặng cơ thể tính bằng kg
H (Height in cm)

: Chiều cao tính bằng cm
HT

: Huyết thanh
IF (Injury Factor)

: Yếu tố tổn thƣơng
MTHT

: Mở thông hỗng tràng
NTVM : Nhiễm trùng vết mổ
TF (Thermal Factor)

: Yếu tố nhiệt độ cơ thể
TP

: Toàn phần
UTDD : Ung thƣ dạ dày

4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………….
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………………..
9
1.1. Lịch sử điều trị nuôi dƣỡng …………………………………………………………………………..
9
1.2. Nguyên lý cơ bản trong nuôi dƣỡng điều trị ……………………………………………………
9
1.2.1. Đảm bảo nhu cầu năng lƣợng
……………………………………………………………………
10
1.2.2. Nhu cầu các chất dinh dƣỡng ……………………………………………………………………
11
1.3. Dinh dƣỡng qua mở thông hỗng tràng ………………………………………………………….
12
1.3.1. Giải phẫu chức năng ruột non …………………………………………………………………..
12
1.3.2. Sinh lý hấp thu dinh dƣỡng của ruột[4] ………………………………………………………
13
1.4. Ảnh hƣởng của trạng thái dinh dƣỡng đến tình trạng bệnh lý ………………………….
14
1.5. Dung dich nuôi dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa ……………………………………………………
15
1.6. Các phƣơng pháp nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa ……………………………………………….
15
1.7. Nuôi dƣỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ …………………………
16
1.7.1. Điều trị phẫu thuật UTDD [10] …………………………………………………………………
16
1.7.2. Chăm sóc sau mổ:
……………………………………………………………………………………
16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………
19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………
19
2.2. Thời gian, địa diểm nghiên cứu
……………………………………………………………………
19
2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………….
19
2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp
…………………………………………………..
19
2.5. Biến số và phƣơng tiện thu thập số liệu ………………………………………………………..
19
2.5.1. Các biến số nghiên cứu
…………………………………………………………………………….
19

5
2.5.2. Các bƣớc tiến hành và thu thập số liệu
……………………………………………………….
19
2.6. Xử lý số liệu: …………………………………………………………………………………………….
22
2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………….
23
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………
24
3.1. Thông tin chung
…………………………………………………………………………………………
24
3.1.1. Đặc điểm về giới
……………………………………………………………………………………..
24
3.1.3. Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu ………………………………………………………..
24
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý phối hợp
…………………………………………………………………..
25
3.1.5. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng
…………………………………………………………..
25
3.2. Kết quả nuôi dƣỡng ……………………………………………………………………………………
25
3.2.1. Khả năng đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn ………………………………………….
25
3.2.2. Lƣợng sữa trung bình bệnh nhân ăn đƣợc trong 1 tuần nuôi dƣỡng ……………….
26
3.2.3. Đánh giá chỉ số Albumin
………………………………………………………………………….
27
3.2.4. Đánh giá chỉ số Protein
…………………………………………………………………………….
27
3.2.5. Cân nặng ………………………………………………………………………………………………..
27
3.2.7. Biến chứng sau mổ ………………………………………………………………………………….
29
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..
29
4.1.Về đặc điểm ngƣời bệnh nuôi dƣỡng …………………………………………………………….
30
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………………………………
30
4.1.2. Đặc điểm bệnh lý
…………………………………………………………………………………….
30
4.1.3 Thời điểm nuôi dƣỡng ………………………………………………………………………………
30
4.1.4. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng
…………………………………………………………..
30
4.1.5. Sử dung nạp sữa của bệnh nhân ………………………………………………………………..
31
4.2.Kết quả nuôi dƣỡng qua mở thông hỗng tràng
………………………………………………..
31
4.2.1. Về cân nặng ……………………………………………………………………………………………
31

6
4.2.2. Sự thay đổi chỉ số sinh hóa
……………………………………………………………………….
31
4.2.3 Biến chứng của nuôi dƣỡng qua MTHT ……………………………………………………..
32
4.2.4. Tầm quan trọng của nuôi ăn qua MTHT ………….
Error! Bookmark not defined.
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………..
34

7
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh là một khâu rất quan trọng trong quá trình điều trị đặc
biệt là nuôi dƣỡng ngƣời bệnh có phẫu thuật lớn bằng đƣờng tiêu hóa.
Từ nửa cuối thế kỷ trƣớc, đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của
dinh dƣỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa
do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [18], [34]. Dinh dƣỡng sau phẫu
thuật chủ yếu là qua 2 đƣờng vào: nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch và nuôi dƣỡng đƣờng
ruột. Trong những năm 80, y học đi vào nghiên cứu nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch với hy
vọng nuôi dƣỡng tốt các bệnh nhân hậu phẫu kéo dài để giảm tử vong và đã đƣợc xem
là một trong những khám phá quan trọng nhất của việc điều trị sau mổ ống tiêu hóa
nặng. Ngƣời ta cho đó là “ruột thứ 2” của cơ thể, với các loại dung dịch cung cấp đầy đủ
Protein, Lipit, Gluxit. Để nâng cao hiệu quả nuôi dƣỡng, nhiều nghiên cứu đã tập trung
vào việc tăng cung cấp năng lƣợng nhƣng tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện
nhiều và chƣa giảm đƣợc tỷ lệ tử vong. Nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch toàn bộ thƣờng
phải sử dụng đƣờng truyền tĩnh mạch trung ƣơng, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết
do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa nhƣ tăng đƣờng huyết, giảm đƣờng huyết. Hơn
nữa, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch bị hạn chế về số lƣợng dịch truyền vào cơ thể,
các chế phẩm nuôi dƣỡng tĩnh mạch không sẵn và giá thành cao [6], [7].
Nuôi dƣỡng đƣờng ruột đƣợc phát triển trong thập niên 90. Cùng với sự phát
triển chung của y học, những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống
tiêu hóa ngày càng hoàn thiện. Ngƣời ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống
tiêu hóa trên các bệnh nhân sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các bệnh
nhân bị stress nặng…[7].
Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thƣơng niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dƣỡng,
nhiễm khuẩn và suy đa tạng [33], [35]. Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của
đƣờng ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đó có nuôi dƣỡng đƣờng
tiêu hóa qua MTHT là cực kỳ cần thiết, đó chính là “hồi sức ruột” [25]. So với nuôi
dƣỡng tĩnh mạch, nuôi dƣỡng qua MTHT trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có
nhiều lợi điểm: [17], [27], [28], [31] – Cung cấp dinh dƣỡng một cách trực tiếp

8
– Dễ áp dụng
– Giảm giá thành
– Giảm sự lan truyền của vi khuẩn vào máu
– Tăng cƣờng khả năng miễn dịch
– Cải thiện chức năng ruột
Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dƣỡng sau mổ ống tiêu hóa nặng nhƣ mổ cắt thực quản,
cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ… thƣờng đƣợc thực hiện qua mở thông hỗng tràng. Chăm
sóc dinh dƣỡng cho bệnh nhân qua mở thông hỗng tràng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức
do đội ngũ điều dƣỡng viên còn thiếu, việc cho bệnh nhân ăn qua MTHT chủ yếu do
ngƣời nhà đảm nhận nên quy trình và hiệu quả nuôi dƣỡng chƣa đƣợc đánh giá một
cách đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành xây dựng qui trình kỹ thuật nuôi dƣỡng ngƣời
bệnh qua MTHT tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện
đề tài:
“Đánh giá kết quả nuôi dƣỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông
hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức .
với mục tiêu sau:
1.Mô t qui trình ng qua mở thông hỗng tràng ở b nh nhân sau mổ
c t d dày toàn b .
2. Đ t tỷ l cao b nh nhân có mở thông hỗng tràng ứ c theo ch

9
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử điều trị nuôi dƣỡng
Từ thời cổ đại con ngƣời đã nhận thức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì
sức khỏe. Hypporcrap (460 – 377 trƣớc Công Nguyên) đã đánh giá cao vai trò của ăn
uống đối với sức khỏe và bệnh tật, ông viết: “ Thức ăn cho bệnh nhân phải là một
phƣơng tiện điều trị và trong phƣơng tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh
dƣỡng”.
Năm 1880, Bunk và Hoopman nêu vai trò của muối khoáng. Lumin nhận xét
ngoài protid, lipid, glucid, chất khoáng …còn có những chất có rất ít nhƣng lại rất cần
cho sự sống. Sau đó A.Funck đã tìm ra một trong các chất đó là vitamin [20].
Trong những năm gần đây, những ngƣời làm công tác dinh dƣỡng trên thế giới đã
có những buổi gặp mặt để trao đổi kinh nghiệm và đƣa ra các chế độ ăn phù hợp với
từng loại bệnh.
Năm 1988 tại Pháp hội nghị về nuôi dƣỡng bệnh nhân nặng khẳng định nuôi
dƣỡng bệnh nhân nặng phải đƣợc coi nhƣ là một liệu pháp thay thế một chức năng sống
còn của cơ thể cũng nhƣ thông khí nhân tạo.
Theo PSG.TS Trần Ngọc Bích khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức trong
thời gian từ tháng 5 – 2007 đến tháng 8-2008việc nuôi dƣỡng đƣờng ruột bằng mở
thông hỗng tràng đƣợc coi là có giá trị cao.
Tóm lại: qua nghiên cứu các tài liệu trong nƣớc và nƣớc ngoài chúng tôi nhận
thấy việc nuôi dƣỡng cho bệnh nhân ngày càng đƣợc coi trọng, trong đó nuôi dƣỡng qua
mở thông hỗng tràng trong các phẫu thuật ống tiêu hóa nặng ngày càng đƣợc áp dụng
rộng rãi.

1.2. Nguyên lý cơ bản trong nuôi dƣỡng điều trị
Các biện pháp nuôi dƣỡng điều trị phải đảm bảo đủ chất lƣợng và phải cân đối về số
lƣợng [2], [6], [18], [34].
– Nhu cầu Calo
– Nhu cầu Protid, Lipid, Glucid
– Nhu cầu về muối khoáng và các nguyên tố vi lƣợng
– Nhu cầu về vitamin, nƣớc và điện giải

10
1.2.1. Đảm bảo nhu cầu năng lượng
* Năng lượng cần thiết bao gồm
– Năng lƣợng cho các hoạt động thể lực: tùy vào mức độ hoạt động thể lực của
từng bệnh nhân:
. Nghỉ ngơi cần:
400 – 800 Kcal/ ngày
. Hoạt động nhẹ cần:

800 – 1200 Kcal/ ngày
. Hoạt động vừa cần:
1200 – 1800 Kcal/ ngày
. Hoạt động nặng cần:
1800 – 4500 Kcal/ ngày
– Năng lƣợng cho chuyển hóa cơ bản
Chuyển hóa cơ bản (xác định lần đầu bởi Boothby và Sandiford) đƣợc đo lúc mới
ngủ dậy buổi sáng, chƣa vận động, sau khi ăn khoảng 12 – 18 giờ.
Chuyển hóa cơ bản bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố nhƣ: giới nữ thấp hơn nam);
tuổi (càng ít tuổi mức chuyển hóa cơ bản càng cao); hormon tuyến giáp (cƣờng giáp làm
tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa cơ bản) …
Năng lƣợng chuyển hóa cơ bản có thể tính theo phƣơng trình Harris và Benedit:
BMR nam = 66 + (13,7 × BW) + (5 × H) – (6,8 × A)
BMR nữ = 65,5 + (9,6 × BW) + (1,8 × H) – (4,7 × A)
Trong đó:
BMR: Năng lƣợng cơ bản
BW: Cân nặng cơ thể tính bằng kg
H: Chiều cao tính bằng cm
A: Tuổi tính bằng năm
* Năng lượng thực tế của người bệnh (AEE)
Tính theo phƣơng trình:
AEE = BMR × AF × IF × TF
– AF: yếu tố hoạt động tính theo hệ số:
. Nằm: 1,1
. Nằm, đi lại: 1,2
. Đi lại: 1,3
– IF: yếu tố tổn thƣơng
. Không có biến chứng: 1,0

11
. Sau mổ: 1,1
. Gãy xƣơng: 1,2
. Nhiễm khuẩn: 1,3
. Viêm phúc mạc: 1,4
. Đa chấn thƣơng + nhiễm khuẩn: 1,5
. Rò tiêu hóa: 1,6
– TF: yếu tố nhiệt độ cơ thể
. 380C _
1,1
. 390C _
1,2
. 400C _
1,3
. 410C _
1,4
1.2.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng
– Glucid:
Glucid là hợp chất hữu cơ không có Nitơ hay gọi là Carbohydrat (CHO).Đây là
nguồn cung cấp năng lƣợng chính trong một chế độ ăn thông thƣờng, đặc biệt với các
Gluxit phức tạp tham gia cấu tạo nên tế bào và các mô của cơ thể.Bên cạnh đó,Gluxit
giúp cơ thể chuyển hóa thành Cetonic có tính chất axit,do đó giúp cơ thể giữ đƣợc hằng
định nội môi(điều hòa hoạt động của cơ thể) ngoài ra Gluxit cung cấp chất xơ.[12]

– Lipid:
Chất béo (lipid) là nguồn dự trữ năng lƣợng quan trọng và là chất mang các
vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K). Các acid béo cũng là tiền chất cho quá trình
tổng hợp eicosanoid, điều hòa chức năng miễn dịch, tham gia tạo cảm giác no sau ăn
(từng phần bởi quá trình làm trống chậm của dạ dày), và là cơ chất cho quá trình tổng
hợp chất béo ở mô mỡ dƣới da, nguồn dự trữ năng lƣợng chính khi đói.[6]

– Protid:
Chất đạm (protid) cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và là thành phần chính của
tóc, da, móng, gân, xƣơng, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp. Hàm lƣợng chất
đạm khuyến nghị sử dụng hàng ngày cho ngƣời trƣởng thành là 0,8 g/ kg không kể đến
giới tính hay BMI.[12] Tỷ lệ % năng lƣợng cung cấp trong khẩu phần của các chất đa lƣợng:

Tỷ lệ Protid đƣa vào hàng ngày = 15 – 17 % tổng số Calo

12

Tỷ lệ Glucid đƣa vào hàng ngày = 50 – 55 % tổng số Calo

Tỷ lệ Lipid đƣa vào hàng ngày = 30 – 35 % tổng số Calo
– Đảm bảo nhu cầu nƣớc và điện giải
– Đảm bảo nhu cầu vitamin và các yếu tố vi lƣợng
1.3. Dinh dƣỡng qua mở thông hỗng tràng
1.3.1. Giải phẫu chức năng ruột non
Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Ở ngƣời trƣởng thành, ruột non
dài khoảng 280 cm, đoạn đầu của tá tràng gọi là hành tá tràng. Sự phân chia hỗng tràng
và hồi tràng chỉ là quy ƣớc. Trong quá trình tiêu hóa thể tích ruột non tăng từ 500 – 1000
ml.
*
Nhung mao

A: Biểu mô phủ các nhung mao B: Trục nhung mao
Hình ảnh 1. Nhung mao
Phần trên của các nhung mao có các tế bào biểu mô trƣởng thành bao bọc là đơn
vị hấp thu chức năng của ruột non. Các chất hòa tan trong lòng ruột đƣợc hấp thu vào có
thể qua 2 đƣờng:
– Thứ nhất là qua tế bào ruột đó chính là con đƣờng qua tế bào.
A
A

B
B

13
– Thứ hai là chỉ hạn chế với những chất hòa tan nhỏ nhƣ nƣớc, monosacharid và
monoacid đƣợc hấp thu qua kẽ giữa các tế bào hay còn gọi là đƣờng cạnh tế bào. Tế bào
ruột đƣợc coi là hình thành từ những tế bào tiền thân phân chia ở các khe và di chuyển
dần lên đỉnh nhung mao. Quá trình di chuyển và trƣởng thành phối hợp nhau, tế bào
trƣởng thành dần dần trên đƣờng tới nhung mao, cuối cùng thì từ đỉnh nhung mao, các
tế bào ruột trƣởng thành bị tung ra và rơi vào lòng ruột.nửa đời sống của tế bào niêm
mạc ruột là 24h. Hiện tƣợng thay đổi nhanh các tế bào ruột có thể có lợi vì nó ngăn
ngừa sự xuất hiện các bệnh lý tồn đọng. Nhƣng bên cạnh đó cũng đòi hỏi có nguồn cung
cấp năng lƣợng sớm để mau chóng thay thế và hồi phục.
Trung tâm của nhung mao là các tiểu động mạch dinh dƣỡng, một đám rối mao
mạch và một tiểu tĩnh mạch đi, tại trung tâm của nhung mao là ống bạch huyết. Nhung
mao có một ít cơ trơn, co bóp chậm trong quá trình tiêu hóa. Những co bóp nhƣ vậy có
tác dụng bơm các thành phần của nhũ chấp vào trong mạch bạch huyết dẫn đến ruột non
[14], [15], [32].
Ruột non đƣợc cấp máu bởi các tiểu động mạch, mỗi cái có nguồn gốc khác nhau.
Sự tắc nghẽn của một tiểu động mạch sẽ dẫn tới sự xuất hiện các dòng máu phụ, tắc
nghẽn bất kỳ một động mạch nuôi dƣỡng đơn lẻ nào nếu xảy ra từ từ gây giảm lƣu
lƣợng máu đến nhƣng xảy ra cấp tính có thể gây hoại tử ruột do thiếu máu cục bộ.
1.3.2. Sinh lý hấp thu dinh dưỡng của ruột[4] Diện tích hấp thu ở ruột non rất lớn (từ 250-300 m2) nhờ các cấu trúc đặc biệt
của niêm mạc ruột non, các nếp gấp, nhung mao, vi nhung mao, làm tăng diện tích hấp
thu lên gấp hơn một ngàn lần. Ngoài ra diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột có nhiều
enzym tiêu hóa và các loại protein mang khác nhau giúp cho sự vận chuyển các chất
vào tế bào.
Chỉ ở ruột non các chất tiêu hóa mới đƣợc tiêu hóa triệt để thành những sản
phẩm cuối cùng có thể hấp thu đƣợc.
* Hấp thu glucid
* Hấp thu protein
* Hấp thu lipid
* Hấp thu vitamin
* Hấp thu nước và các chất điện giải

14
– Hấp thu nƣớc.
– Hấp thu ion Na+ và Cl-
– Hấp thu ion HCO3
–
* Hấp thu các ion khác
Ca2+: đƣợc hấp thu tích cực ở tá tràng theo nhu cầu cơ thể.
Fe2+ : đƣợc hấp thu tích cực theo nhu cầu cơ thể.
K+, Mg2+, HCO4
2- và các ion khác đƣợc hấp thu qua niêm mạc ruột theo cơ chế
tích cực [9].
1.4. Ảnh hƣởng của trạng thái dinh dƣỡng đến tình trạng bệnh lý
– Chức năng ruột: Dinh dƣỡng ảnh hƣởng lớn đến sự toàn vẹn chức năng ruột.
Đói ăn và nuôi dƣỡng tĩnh mạch đơn thuần làm giảm lƣợng protein tế bào ruột, teo các
nhung mao và ngắt quãng niêm mạc ruột [7].
– Quá trình lành vết thƣơng:
+ Ngƣời ta nhận thấy rằng, quá trình lành vết thƣơng bị giảm rõ rệt ở những
ngƣời suy dinh dƣỡng, ngay cả những ngƣời giảm cân nhẹ cũng đã làm chậm lành vết
thƣơng.
+ Giảm một nửa hay nhiều hơn lƣợng thực phẩm ăn vào trong một tuần đã đủ để
giảm đáp ứng lành vết thƣơng.
+ Những bênh nhân bị mổ cắt ruột thừa viêm, ngƣời ta nhận thấy thời gian trƣớc
mổ kéo dài thì lƣợng HydroxyProlin ở vết thƣơng giảm do đó làm giảm khả năng liền
vết thƣơng [7] .
– Thẩm lậu vi khuẩn đƣờng ruột:
+ Thẩm lậu vi khuẩn và nhiễm trùng bệnh viện: Ford và cộng sự đã tổng kết 55 trƣờng
hợp nhiễm khuẩn trong số 392 trƣờng hợp sau tái tạo động mạch vành, 75 % nhiễm
khuẩn liên quan đến vi khuẩn Gram (-) ở đƣờng tiêu hóa đƣợc xem là do hiện tƣợng
thẩm lậu vi khuẩn từ ruột [16].
+ Thẩm lậu vi khuẩn và suy đa tạng: Tran và cộng sự đã nghiên cứu bệnh nhân ở
phòng hồi sức và đƣa ra kết luận : thẩm lậu vi khuẩn hoặc nội độc tố có vai trò quan
trọng đối với sự tiến triển của suy đa tạng [35]. Schlog và cộng sự nghiên cứu về sốc
đa chấn thƣơng và phẫu thuật đã kết luận rằng: ruột non là một trong những cơ quan
đầu tiên liên quan tới sốc (gây thẩm lậu vi khuẩn dấn đến suy đa tạng ở giai đoạn sớm

15
) từ ruột non các nội độc tố đƣợc giải phóng gây hoạt hóa các hệ thống tế bào và dịch
thể, gây đông máu trong lòng mạch và tạo ra tắc mạch nhỏ dẫn đến suy đa tạng ở giai
đoạn muộn [33].
1.5. Dung dich nuôi dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa
Trƣớc những năm 90 khi mà các dung dịch nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa chƣa
đƣợc sản xuất, ngƣời ta sử dụng sữa đậu nành, súp gạo, súp rau…để nuôi dƣỡng và thu
đƣợc kết quả đáng kể nhƣng phƣơng pháp này khó tính đƣợc calo vào cơ thể, lại thiếu
hụt Glutamin – một acid amin giúp cho quá trình sửa chữa và tái tạo tế bào ruột, bảo vệ
hàng rào niêm mạc ruột, Glutamin chỉ có ở các dung dịch nuôi dƣỡng bằng đƣờng ruột
không có ở các loại dung dịch nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch do acid amin này
không ổn định trong dung dịch, hòa tan kém [7].
Hiện nay có rất nhiều dung dịch nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa đƣợc sản xuất nhƣ
Vivonex, Ensure, Resource… Ƣu điểm của các loại dịch công nghiệp này là tính đƣợc
Calo, Protein và Glucose trƣớc, dễ kiểm soát, dễ pha, dễ hòa tan. Khi cần có thể tăng
hoặc giảm số lƣợng dịch thuận lợi, tiết kiệm sức lao động, ít tắc sonde nuôi dƣỡng, giảm
đƣợc nhiễm khuẩn nuôi dƣỡng [8], [17], [18], [24]. Ensure là một sản phẩm đƣợc rất
nhiều bệnh nhân và gia đình bệnh nhân lựa chọn và tin dùng.
1.6. Các phƣơng pháp nuôi dƣỡng đƣờng tiêu hóa

Hình ảnh 2. Phƣơng pháp MTHT
– Ƣu điểm chính của phƣơng pháp này khi bắt đầu sớm dinh dƣỡng qua đƣờng
tiêu hóa sau phẫu thuật.
– Biến chứng rất hiếm gặp, gồm tắc ống, nhiễm trùng vết mổ, rò phúc mạc, tuột
ống và xoắn ruột. Hiếm khi có biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng (rò, viêm

16
phúc mạc, liệt ruột). Biến chứng nặng gây tử vong có thể là hoại tử ruột non. Các biến
chứng nhẹ nhƣ tắc ống, tuột ống không chủ ý, không nguy hiểm và có thể tránh đƣợc dễ
dàng bằng cách chăm sóc cẩn thận.
– Phân phối thức ăn bằng nhiều cách: bơm (tốc độ không nên vƣợt quá
30ml/phút), ngắt quãng (ví dụ 3h nuôi ăn với 2h nghỉ), qua đêm (cho ăn qua đêm cho
phép khoảng tự do trong ngày nhiều hơn), liên tục (ăn liên tục suốt 20 tiếng đồng hồ
không gián đoạn).
– Thức ăn:
Đủ dinh dƣỡng.
Không pha thêm chất xơ tránh tắc ống.
Thức ăn ở dạng lỏng, dễ chảy.
Thức ăn nên đƣợc pha chế dƣới các điều kiện về an toàn vệ sinh nghiêm ngặt.
Ống thông nên đƣợc rửa hay tráng với 30ml nƣớc mỗi 4h tránh tắc nghẽn [6].
1.7. Nuôi dƣỡng bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày do ung thƣ
1 7 1 Đ ều tr ph u thu t UTDD [10] Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thƣ dạ dày, các
phƣơng pháp khác nhƣ hoá chất và tia xạ chỉ mang tính chất hỗ trợ. Tỷ lệ chẩn đoán
sớm ung thƣ dạ dày ở nƣớc ta còn quá thấp, đa số các bệnh nhân ung thƣ dạ dày đều
đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Tùy tình trạng bệnh nhân, vị trí, mức độ lan tràn của
ung thƣ mà áp dụng một trong các phƣơng pháp phẫu thuật sau:
 Thăm dò, sinh thiết.
 Mở thông dạ dày, hỗng tràng.
 Nối vị tràng.
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch.
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch.
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch kèm theo cắt các tạng lân cận.
Hiện nay các phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ thƣờng kèm mở thông hỗng tràng với mục
đích nuôi dƣỡng sau mổ.
1.7.2. Chăm sóc sau mổ.
a. Lập kế hoạch chăm sóc.

17
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,tình trạng da và niêm mạc(từ 1h-3h/lần)
– Theo dõi chảy máu qua vết mổ bằng cách theo dõi tình trạng thấm dịch băng,đặc
biệt là trong 24h đầu.
– Tình trạng thấm dịch thấm vào băng hàng ngày(số lƣợng,màu sắc,tính chất)
– Theo dõi hấu hiệu nhiễm trùng.(sƣng,nóng,đỏ,đau)
– Theo dõi ống thông(ống thông hỗng tràng,sonde tiểu:màu sắc,số lƣợng..)
– Theo dõi lƣợng dịch vào ra:nƣớc tiểu,dịch truyền..
– Theo dõi tình trạng ổ bụng: co cứng,chƣớng bụng..
– Theo dõi ống dẫn lƣu: Da xung quanh chân dẫn lƣu có đỏ,nhiễm trùng,rỉ dịch
– Theo dõi phản ứng bất thƣờng của ngƣời bệnh:[1] + Vật vã kích thích: do đau đớn, phản ứng của cơ thể sau khi dùng thuốc mê,duy
trì ở một tƣ thế quá lâu, do bí đái
+ Run toàn thân:do lạnh,do phản ứng với thuốc.
– Theo dõi trung tiện,đại tiện(24-72h đầu sau mổ )
– Điều trị [1].
– Chăm sóc dinh dƣỡng qua MTHT
+ Áp dụng với bệnh nhân sau mổ có mở thông hỗng tràng
+ Đảm bảo đủ dinh dƣỡng:đủ chất béo,vitamin,muối khoáng..(chủ yếu cho ăn
bằng sữa bột pha lỏng)
+ Rửa tay cẩn thận trƣớc khi nuôi ăn
+ Ống thông nên đƣợc tráng đều đặn, phải làm sạch trƣớc khi tái sử dụng.
+ Thực phẩm không đƣợc treo quá lâu hơn thời gian đề nghị.
+ Không pha chất xơ gây đặc thức ăn và nghẹn ống.
+ Thức ăn nên ở dạng lỏng và dễ dàng chảy qua ống.
+ Thức ăn đƣợc pha chế dƣới các điều kiện an toàn vệ sinh nghiêm ngặt. Nếu
dùng chế độ nhỏ giọt liên tục, thức ăn để ngoài tủ lạnh nên dƣới 6h.

18
+ Ống thông đƣợc rửa hay tráng với 30ml nƣớc mỗi 4h tránh tắc nghẽn [6].

Hình ảnh 3. Cho bệnh nhân ăn qua MTHT.

– Vệ sinh cá nhân:
+ Vệ sinh răng miệng hằng ngày, lau ngƣời bằng nƣớc ấm
+ Thay quần áo sạch hàng ngày (chú ý nách bẹn khi trời nóng nực)
– Chế độ vận động hợp lý:
+ Sử dụng liệu pháp nhƣ vỗ rung.
+ Tập hít sâu thở đều.
+ Thay đổi tƣ thế 2h/lần.
+ Cho ngƣời bệnh nằm theo tƣ thế fowler.
– Phòng nghỉ yên tĩnh và thoáng mát.
– Giáo dục sức khỏe.
+ Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách xoay trở khi có ống dẫn lƣu.
+ Hƣớng dẫn gia đình cách phát hiện các dáu hiệu bất thƣờng để thông báo cho
nhân viên:vật vã,khó thở…
+ Hƣớng dẫn ngƣời nhà cùng hợp tác với nhân viên y tế để giúp bệnh nhân đƣợc
điều trị tốt nhất.
+ Động viên tinh thần và gần gũi giữa bệnh nhân,gia đình.

19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
– Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là UTDD, đƣợc mổ cắt dạ dày toàn bộ có kèm
MTHT
– Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân mổ cắt dạ dày toàn bộ nhƣng không kèm MTHT.
+ Bệnh nhân mổ có MTHT nhƣng không cắt dạ dày.
2.2. Thời gian, địa diểm nghiên cứu
Địa điểm: khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
Thời gian: từ tháng 01/ 2012 đến 5/ 2013.
2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu toàn bộ: bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian từ tháng 01/2012 đến 5/2013 đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu.
2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.5. Biến số và phƣơng tiện thu thập số liệu
2.5.1. Các biến số nghiên cứu
* Thông tin chung: tuổi, giới, chiều cao…
* Các chỉ số nghiên cứu trƣớc mổ, sau 7 ngày nuôi dƣỡng:
– Cân nặng
– Bệnh toàn thân phối hợp
– Albumin huyết thanh
– Protein toàn phần
– Các biến chứng trong quá trình nuôi dƣỡng
2.5.2. Các bƣớc tiến hành và thu thập số liệu
Bệnh nhân ăn sữa Ensure biết rõ thành phần dinh dƣỡng ghi trên hộp sữa theo chế độ
đặt ra trong 7 ngày để đánh giá kết quả.

20
 Hướng dẫn Điều dưỡng, Trợ giúp chăm sóc, người nhà
Đ ề ng,Tr N i nhà:
– Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích BN công việc cho ăn qua sonde
– Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure…), nƣớc súp, 01 bơm 50 ml,
01 ca đựng nƣớc ấm.
-Tƣ thế bệnh nhân: nằm ở tƣ thế thích hợp (nằm ngửa hoặc fowler .. ), cho
bệnh nhân kê cao đầu trƣớc bơm và sau khi bơm một vài giờ.
– Rửa tay trƣớc khi cho bệnh nhân ăn
– Vệ sinh bơm cho ăn trƣớc khi truyền sữa.
– Kiểm tra thể tích tồn lƣu trƣớc khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích tồn
lƣu > 50% thể tích ban đầu
– Cách pha sữa Ensure
– Cách cho ăn: lƣợng ăn mỗi bữa, khoảng cách các bữa, cách truyền sữa, cách theo dõi
phản ứng trong quá trình cho ăn báo lại cho nhóm nghiên cứu, ghi nhận vào hồ sơ.Sữa
không
ăn
hết
bỏ
đi,
bữa
sau
pha
sữa
mới.
+ Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ,
các loại quả vắt lấy nƣớc.
+ Tránh: Bơm các chất khú tiờu, nhiều chất xơ, ăn nhiều thức ăn cùng một lúc.
– Bơm10-30ml nƣớc lọc để tráng ống MTHT và cố định lại sonde rửa sạch bơm cho
ăn sau mỗi lần ăn.
– Thu gọn dụng cụ, đặt BN về tƣ thế thích hợp.
– Ghi lại số ml sữa mỗi bữa bệnh nhân ăn đƣợc và thời gian mỗi bữa ăn vào phiếu theo
dõi.
* Quy trình nuôi dƣỡng
Áp dụng thực đơn 1:
– Dùng sữa nuôi dƣỡng: Ensure Gold – Abbott ( i b nh m c ti ng dùng s a
Glucera – Abbott)
– Cách pha s a: Công thức pha chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất:
Để pha đƣợc 230ml,ta cho 195ml nƣớc chín nguội vào ly, vừa từ từ cho vào ly 6 muỗng
gạt ngang (muỗng có sẵn trong hộp) hay 53.8 mg bột Ensure Gold khuấy đều cho tan
hết.

21
– 1ml sữa cung cấp 1kcl.
Tốc độ truyền sữa: 60 giọt/ phút.
Ngày bắt đầu cho ăn (ngày 1) : 24h sau mổ.
Ngày 1: ăn 500 ml sữa chia 4 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh
mạch
Bữa 1: 6h ăn 100 ml
Bữa 2: 12h ăn 200 ml
Bữa 3: 18h ăn 100 ml
Bữa 4: 20h ăn 100 ml
Ngày 2: ăn 800 ml chia 5 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh
mạch.
Bữa 1: 6h 200 ml
Bữa 3: 14h ăn 100 ml
Bữa 2: 11h ăn 200 ml
Bữa 4: 18h ăn 200 ml
Bữa 5: 20h ăn 100 ml
Ngày 3: 1200 ml sữa ăn 6 bữa và năng lƣợng thiếu bổ sung bằng đƣờng truyền tĩnh
mạch.
Bữa 1: 6h ăn 200 ml
Bữa 3: 12h ăn 200 ml
Bữa 2: 9h ăn 200 ml
Bữa 4: 15h ăn 200 ml
Bữa 5: 18h ăn 200 ml
Bữa 6: 21h ăn 200 ml
Ngày 4 và ngày tiếp theo: 1500 ml sữa ăn 6 bữa
Bữa 1: 6h ăn 300 ml Bữa 3:12h ăn 300 ml
Bữa 2: 9h ăn 230 ml Bữa 4: 15h ăn 230 ml
Bữa 5: 18h ăn 300 ml
Bữa 6: 21h ăn 230 ml
Ví dụ: Sữa Ensure gold pha 195 ml nƣớc đun sôi để nguội + 6 thìa gạt = 230 ml ( 230
kcalo)

Hoặc thực đơn 2: Dùng súp nuôi dƣỡng
Dung dịch súp ăn qua sonde 1ml tƣơng đƣơng 1Kcal theo thực đơn khoa dinh
dƣỡng nấu tại bệnh viện.
(Năng lƣợng : 1500 Kcal/ngày – Protein 50g, 6g muối/24h)

22
Giờ ăn Thứ 2 + 5
Thứ 3 + 6 + CN
Thứ 4 + 7
6h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
9h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
12h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
15h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
18h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
21h
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Dung dịch sonde 250ml
Thành
phần cả
ngày
Khoai tây : 800g
Cà rốt : 50g
Rau ngót : 50g
Thịt nạc : 150g
Gạo tẻ : 100g
Dầu ăn : 20g
Giá đỗ : 200g
Khoai tây : 800g
Cà rốt : 50g
Rau cải bắp : 100g
Thịt gà : 150g
Gạo tẻ : 100g
Dầu ăn : 20g
Giá đỗ : 200g
Khoai tây : 800g
Cà rốt : 50g
Quả su su : 100g
Thịt nạc : 150g
Gạo tẻ : 100g
Dầu ăn : 20g
Giá đỗ : 200g

Chế độ ăn đƣợc đặt ra dựa vào nguồn tài liệu [6] và [20].
B nh nhân:
– Phải đƣợc cho ăn đúng 60 giọt/ phút
– Nếu thấy trƣớng bụng, đau bụng, tiêu chảy hay các phản ứng khó chịu khác
cần thông báo cho ngƣời nhà và nhân viên y tế.
 Lấy các chỉ số nghiên cứu.
– Cân nặng, chiều cao trƣớc và sau nuôi dƣỡng.
– Các xét nghiệm Albumin huyết thanh, Protein toàn phần trƣớc mổ, sau mổ (trƣớc nuôi
dƣỡng) và sau nuôi dƣỡng 1 tuần.
2.6. Xử lý số liệu.

23
– Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để thống kê và xử lý số liệu.
– Số liệu phân tích đƣợc trình bày theo bảng tần xuất, tỷ lệ, trung bình…và bằng đồ thị
thích hợp.
– Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 ứng với độ tin cậy 95%. 2.7.Vấn đề đạo đức nghiên cứu. - Ngƣời bệnh tự nguyện tham gia vào ngiên cứu. - Ngƣời bệnh khi tham gia đƣợc thông báo về nghiên cứu này nếu thấy không thể tiếp tục đƣợc. - Nếu có lí do cho thấy thƣơng tật tử vong có thể xảy ra không tránh khỏi thì không đƣợc làm nghiên cứu này tiếp. - Tôn trọng và bảo vệ quyền tự quyết của bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu. 24 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2012đến 5/2013, tại Khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức có 74 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa, đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu. Sau đây là các kết quả thu đƣợc: 3.1. Thông tin chung. 3.1.1. Đặc điểm về giới. Phân bố bệnh nhân theo giới. Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 59,5%(44 BN) cao hơn nữ là 40,5% (30 BN) 3.1.3. Phân bố tuổi ở bênh nhân nghiên cứu Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % < 40 21 28,4% 40 – 59 45 60,8% ≥ 60 8 10,8% Tổng 74 100% 25 Bảng trên cho thấy trong tổng số 74 bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu, số bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm nhiều nhất (60,8%), nhóm tuổi < 40 chiếm 28,4%, cuối cùng là nhóm ngƣời cao tuổi (≥ 60) chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,8%). 3.1.4.Bệnh lý phối hợp. Nhân xét : Nhìn trên đồ thị ta thấy bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp chiếm tỷ lệ 17,6%,trong đó bệnh lý về tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất(6,8%). Nhƣ vậy những BN này phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt. 3.1.5. Các loại thức ăn bệnh nhân sử dụng Tỷ l các lo i thứ a b nh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chỉ ăn sữa 54 73% Ăn các loại sữa+ súp 20 27% Tổng 74 100% Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đều ăn sữa Ensure (73%) qua MTHT 3.2. Kết quả nuôi dƣỡng. 3.2.1. Khả năng đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn.