BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
*****************
NGUYỄN THANH MAI
MSSV: B00138
ĐỀ TÀI:
ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT SỬA VAN 2 LÁ TẠI KHOA PHẪU THUẬT
TIM MẠCH – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
*****************
NGUYỄN THANH MAI
MSSV: B00138
ĐỀ TÀI:
ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT SỬA VAN 2 LÁ TẠI KHOA PHẪU THUẬT
TIM MẠCH – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Ngƣời HDKH: Th.S, B.S Nguyễn Tiến Đông
HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành đề tài tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức nhiệt tình của các thầy
cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Ths.Bs.Nguyễn Tiến Đông – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng
Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùng
toàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ
bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành đề tài.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban
giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, cùng tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch –
Bệnh viện TWQĐ108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành đề tài.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành đề tài tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 11 năm 2012
Nguyễn Thanh Mai
DANH MỤC VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt
Tên đầy đủ
DL
Dẫn lưu
TMTW
Tĩnh mạch trung tâm
ĐM
Động mạch
BN
Bệnh nhân
ĐD
Điều dưỡng
CS
Chăm sóc
DANH MỤC BẢNG
Tên ảng
Trang
Bảng 3.1. Phân loại suy tim trước m theo NYH
Bảng 3.2. Mức độ đau sau phẫu thuật
Bảng 3.3. Các biến chứng sau m
Bảng 3.4. Phân độ NYH sau m
Bảng 3.5. Đánh giá vết m
Bảng 3.6. Thời gian n m viện
DANH MỤC BIỂU
Tên iểu
Trang
Biểu 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tu i
Biểu 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu 3.3. Khảo sát nhịp tim trước m
Biểu 3.4. Khảo sát áp lực động mạch ph i tâm thu
Biểu 3.5. Đường kính cuối tâm thu thất trái
DANH MỤC CÁC H NH ẢNH
Tên hình ảnh
Trang
Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu van hai lá
Hình 1.2 Van hai lá và dây ch ng
Hình 1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo
Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ
Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị trí dây ch ng
Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng
Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân
Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước m tim mở
Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước m
Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân m tim mở
Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu van hai lá
3
1.2.1. Nguyên nhân gây hở van hai lá
4
1.2.2. Sinh lý bệnh hở van hai lá
5
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh hở van hai lá
5
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh hở van hai lá
6
1.2.5. Điều trị bệnh hở van hai lá
8
1.3. Điều trị phẫu thuật sửa van hai lá
9
1.4. Chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân m sửa van hai lá
11
1.4.1. Chăm sóc trước m
12
1.4.2. Chăm sóc sau m
12
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
13
2.2. Phương pháp nghiên cứu
13
2.2.1. Chăm sóc bệnh nhân trước m
13
2.2.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước m
13
2.2.1.2. Công tác chăm sóc điều dưỡng
15
2.2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau m
17
2.2.2.1. Theo dõi sau m
17
2.2.2.2. Công tác chăm sóc
19
2.2.3. Chỉ tiêu đánh giá
21
2.3. Xử lý số liệu
22
Chƣơng III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m
23
3.1.1. Tu i và giới
23
3.1.2. Mức độ khó thở
23
3.1.3. Điện tim
24
3.1.4. Siêu âm
24
3.2. Kết quả chăm sóc sau m
25
3.2.1. Mức độ đau sau m
25
3.2.2. Các biến chứng sau m
25
3.2.3. Mức độ khó thở sau m
26
3.2.4. Đánh giá vết m
26
3.2.5. Thời gian n m viện
27
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m
28
4.2. Kết quả chăm sóc sau m
29
4.2.1. Mức độ đau sau m
29
4.2.2. Biến chứng sau m
29
4.2.3. Mức độ khó thở sau m
30
4.2.4. Đánh giá vết m
30
KẾT LUẬN
32
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, do sự phát triển mạnh mẽ của nền y tế nước
nhà, tỷ lệ cũng như số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở nước ta được
phát hiện và điều trị ngày càng nhiều. Trong đó các bệnh lý van tim vẫn
chiếm tỉ lệ lớn, mà đa phần là do thấp tim, chiếm trên 90%. Điều trị ngoại
khoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van tim nhân tạo. Tuy
nhiên, cùng với những tiến bộ mới trong phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật sửa
van đang ngày càng phát triển và đạt được những kết quả rất thuyết phục, góp
phần làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong sau m . Kỹ thuật sửa van
tập trung chủ yếu vào việc sửa van 2 lá, vì đây là lá van quan trọng, có tính
khả thi cao, thường đạt kết quả tốt khi tiến hành kỹ thuật.
Tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã
tiến hành phẫu thuật tim từ năm 1996. Hiện nay, phẫu thuật tim mở, trong đó
có phẫu thuật sửa van hai lá đã trở thành những phẫu thuật thường quy.
Bệnh nhân điều trị bệnh hở van 2 lá thường đến viện trong tình trạng đã
biểu hiện triệu chứng suy tim, thể chất và tinh thần người bệnh kém. Thêm
vào đó, bệnh lý tim mạch thường diễn biến nhanh, chịu ảnh hưởng của nhiều
yếu tố; phẫu thuật sửa van 2 lá là một phẫu thuật nặng về, ảnh hưởng rất lớn
tới sức khỏe, và đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh. Việc hồi phục sau
phẫu thuật tim mở thì khó khăn, người bệnh thường phải n m viện dài ngày.
Để chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt góp phần vào sự hồi
phục sau m , công tác điều dưỡng đóng vai trò vô cùng quan trọng. Người
điều dưỡng yêu cầu phải nắm chắc những triệu chứng, những vấn đề cần theo
dõi đối với bệnh nhân hở van 2 lá và sau m sửa van 2 lá để kịp thời báo cáo
bác sĩ để có biện pháp xử trí.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau m phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108”, nh m 2 mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai lá
trước phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả kết trong chăm sóc điều dưỡng trước và sau mổ
tim sửa van hai lá.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu van hai lá
Cấu trúc van hai lá gồm: hai lá van, vòng van, dây ch ng giữ van, trụ cơ.
Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục, gồm có lá trước và lá sau, hai vùng mép van:
mép van trước và mép van sau.
Theo Carpentier lá trước được chia làm ba vùng tương ứng với các dây
ch ng chi phối, đó là 1, 2 và 3. Tương tự lá sau có P1, P2, P3. Diện tích
van 2 lá bình thường 4 – 6cm2.
Hai lá van dính vào một vòng sợi vòng van . Vòng van chia làm hai hai
phần: vòng van phía trước ứng với lá van trước và vòng van phía sau ứng với
lá van sau. Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và
vòng van ba lá. Tại đây phát triển mô xơ của các van hình thành nên hai tam
giác sợi. Hai tam giác sợi này giúp cho vòng van được n định và vòng van lá
trước không bị giãn ra. Nhưng ngược lại vòng van phía sau dễ bị giãn do
không có cấu trúc xơ để giữ n định vòng van. Trong hở van hai lá, 90% có
giãn vòng van lá sau.
Bờ dưới 2 lá van có các dây ch ng lá trước và lá sau, dính neo vào 2 cột
trụ cơ giúp trong thì tâm thu, các dây ch ng giữ cho hai bờ van luôn áp sát
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu van hai lá
Van hai lá
Van động
mạch chủ
Van ba lá
Van động
mạch phổi
Tam
giác
sợi
trái
Tam giác
sợi phải
vào nhau. Có thể chia dây ch ng thành hai loại chính: dây ch ng bờ dây
ch ng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van và dây ch ng phụ bám từ trụ cơ
tới mặt dưới của lá van .
Trụ cơ gồm trụ cơ trước bên và trụ cơ sau giữa. Mỗi trụ cơ sẽ phân bố
dây ch ng cho mỗi nửa lá van.
1.2. Bệnh lý hở van 2 lá
1.2.1. Nguyên nhân gây hở van hai lá
Nguyên nhân hở van hai lá được chia làm ba nhóm chính:
* Bệnh van tim nguyên phát:
+ Bệnh van tim hậu thấp
+ Bệnh van tim hoái hóa
Bệnh Marfan
Bệnh Barlow
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
+ Chấn thương
* Bệnh van tim thứ phát:
+ Bệnh van tim do thiếu máu
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
Hình 1.2: Van hai lá và dây chằng
Mép trước
Mép
sau
Lá trước
Lá sau
Trụ cơ trước bên
Trụ
cơ
sau
giữa
* Bệnh van tim bẩm sinh:
+ Van dạng dù
+ Van Hammock
+ Thiếu dây ch ng
+ Thiếu trụ cơ
1.2.2. Sinh lý ệnh hở van 2 lá
Khi hở van hai lá một lượng máu sẽ vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Lượng
máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu tố: kích thước lỗ hở và chênh áp giữa
thất trái và nhĩ trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu
nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái
nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương. Vì tăng thể tích cuối tâm
trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai
lá nặng thêm.
Việc ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch ph i, mao mạch ph i, động
mạch ph i làm cao áp động mạch ph i, nhưng triệu chứng này không nặng
b ng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ệnh hở van 2 lá
Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ.
Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai lá mức
độ nặng.
* Triệu chứng cơ năng:
– Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức.
– Ho, thường là ho khan về đêm.
– Có cơn khó thở về đêm.
– Có thể có hen tim, phù ph i cấp nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ
van hai lá.
* Triệu chứng thực thể:
– Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái.
– Tĩnh mạch c n i căng và đập nẩy.
– Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:
+ T1 mờ.
+ Tiếng th i tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu. Tiếng th i có đặc điểm:
thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu
tâm thu.
+ T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch ph i.
+ Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van
hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu
lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng ệnh hở van 2 lá
* Điện tim đồ:
– Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái.
– Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12s ở DII; P
hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2.
– Khi có tăng áp lực động mạch ph i thì có dấu hiệu dày thất phải, kết
hợp thành dày 2 thất.
* X quang tim-phổi:
– Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to.
– Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản.
– Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi
có phì đại thất trái.
– Hình ảnh đường Kerley B do phù t chức kẽ.
– Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá khi chụp chếch
trước phải và nghiêng trái .
* Siêu âm tim:
Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D
và siêu âm Doppler mầu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van,
dây ch ng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau m van, đánh giá
chức năng tim trước và sau phẫu thuật.
– Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5
– 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu.
– Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích
dòng hở/diện tích nhĩ trái:
Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ là 20%.
Hở vừa: 2/4 khi tỷ lệ là 21- 40%.
Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40%.
– Chúng ta còn phân loại hở van theo cơ chế. Ngày nay thường sử dụng
cách phân loại hở van hai lá theo Carpentier dựa trên vận động của các lá van:
Loại 1: Cử động lá van bình thường: Ở loại này biên độ vận động của
lá van bình thường. Hở van do hai lá van không áp được vào nhau trong thì
tâm thu, nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van.
Loại 2: Sa lá van: Cử động của một hoặc hai lá van tăng lên. Bờ tự do
của lá van sẽ chồm lên mặt phẳng nhĩ thất trong thì tâm thu.
Hình1.3. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
Bình
thƣờng
Loại 1
Loại 3
Loại 2
Loại 3: Hạn chế cử động lá van: Cử động lá van không hoàn toàn trong
thì tâm trương.
– Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn
nhĩ trái và thất trái.
– Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu khi
chưa có suy tim , hoặc giảm phân số tống máu khi suy tim nặng.
– Siêu âm tim giúp đánh giá được áp lực động mạch ph i, từ đó tiên
lượng tình trạng bệnh, và đưa ra những phác đồ điều trị hợp lý sau m .
– Siêu âm giúp đánh giá được cụ thể tình trạng t n thương van, cơ chế hở
van để định hướng cho chỉ định điều trị.
* Thông tim
Chỉ định thông tim đặt ra khi không có sự tương xứng giữa siêu âm tim
và triệu chứng lâm sàng, để đánh giá lại mức độ hở van. Hoặc khi cần kết hợp
để đánh giá mạch vành ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bệnh mạch
vành.
1.2.5. Điều trị ệnh hở van 2 lá
* Điều trị nội khoa:
– Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và
thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên
nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn
mạch nếu huyết áp cho phép.
– Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất
trái thì dùng thêm lợi tiểu và thuốc cường tim digitalis.
* Điều trị ngoại:
– Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:
+ Mức độ hở van: định lượng b ng siêu âm tim hay chụp buồng tim.
+ Các triệu chứng cơ năng của suy tim.
+ Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim.
Chỉ định ngoại khoa đối với hở van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng
từ vừa đến nặng biểu hiện mức độ hở trên siêu âm hoặc thông tim là độ 3
hoặc độ 4 , có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suất
tống máu của thất giảm, thất trái giãn đường kính cuối tâm thu của thất trái
lớn hơn 40-50mm).
– Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Phẫu thuật sửa van và dây ch ng.
+ Thay van hai lá b ng van nhân tạo: Nếu thay van nhân tạo cơ học, ưu
điểm là van tồn tại lâu, nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài. Nếu dùng
van sinh học thì ít có biến chứng đông máu hơn, nhưng theo thời gian van sẽ
bị bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi.
1.3. Điều trị phẫu thuật sửa van 2 lá
Đối với hở van 2 lá các nghiên cứu lâu dài đều cho thấy sửa van có nhiều
ưu điểm hơn so với thay van tim. Tuy nhiên khả năng sửa được van tùy thuộc
vào khá nhiều yếu tố như: Nguyên nhân gây bệnh, mức độ nặng của t n
thương van và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Xu hướng hiện nay, các phẫu
thuật viên đều cố gắng sửa được van thay vì phải thay van như trước, tức là
làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được sửa van đối với bệnh nhân cần can thiệp ngoại
khoa bệnh lý van tim.
Những kỹ thuật sửa van hai lá đã được phát triển hơn 40 năm qua với
nhiều kỹ thuật chuyên biệt cho từng loại van tim khác nhau.
Một số tác giả đã phát triển những kỹ thuật sửa van tiên tiến, đạt được
kết quả lâu dài tốt, tỷ lệ tử vong thấp và tỷ lệ m lại không đáng kể, tiêu biểu
như: Carpentier, Cosgrove, Duran, Balling. Trong đó, kỹ thuật Carpentier là
căn bản nhất, hiệu quả nhất:
– Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau.
– Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ.
– Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng.
– Chuyển vị dây ch ng.
Hình 1.4. Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo.
Hình 1.5. Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ
Hình 1.6. Kỹ thuật chuyển vị dây chằng
Cắt bỏ
dây ch ng phụ
Trong khoảng 5 năm trở lại đây, xuất hiện các kỹ thuật sửa van mới như
kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân đối với bệnh t n thương van
do thấp t n thương van hậu thấp gây sự co rút của mô van, rất khó sửa theo
kỹ thuật Carpentier .
Hay kỹ thuật tạo dây ch ng nhân tạo đối với bệnh lý sa lá trước van 2 lá
do dài hoặc đứt gây ch ng gây lên thường nguyên nhân do thoái hóa van).
Kỹ thuật này dùng sợi chỉ Gortex khâu đính lá van với cột cơ phía dưới. Kỹ
thuật này đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả tốt.
1.4. Chăm sóc điều dƣỡng đối với ệnh nhân mổ sửa van 2 lá
Đối với bệnh nhân phẫu thuật nói chung, và đặc biệt với phẫu thuật tim
hở, phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thì công tác điều dưỡng đóng vai trò vô
Hình 1.8.
Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng tim tự thân
Hình 1.7. Kỹ thuật rút ngắn dây chằng
cùng quan trọng trong việc chuẩn bị an toàn trước m , và việc phục hồi sau
m . Việc chăm sóc quan tâm của người điều dưỡng giúp người bệnh yên tâm
điều trị, hiểu tình trạng bệnh tật, và có thái độ hợp tác tốt để hồi phục sau m
được nhanh chóng, hiệu quả.
1.4.1. Chăm sóc trƣớc mổ
– Làm tốt công tác tiếp đón, chuẩn bị cho người bệnh.
– Giúp người bác sĩ hoàn thành các xét nghiệm, chẩn đoán nhanh chóng.
– Đánh giá tốt tình trạng bệnh tật, quan tâm chăm sóc người bệnh tận
tình. Quản lý chặt chẽ quá trình điều trị của người bệnh, phát hiện những bất
thường để báo cáo bác sĩ điều chỉnh kịp thời:
+ Kiểm soát việc dùng thuốc tim mạch của người bệnh bởi người
bệnh thường là những người bị bệnh lâu ngày, đã dùng nhiều thuốc và phác
đồ điều trị ngoại trú .
+ Thường xuyên đánh giá tình trạng huyết động, mức độ suy tim.
+ Đánh giá cụ thể lượng dịch ra, vào cơ thể.
– Chuẩn bị, hoàn thiện thủ tục, hồ sơ trước m . Cùng với bác sĩ giải
thích, động viên người bệnh trước khi tiến hành phẫu thuật.
– Phải thành thạo công tác chuẩn bị ngày trước m . Bởi phẫu thuật tim
mạch đòi hỏi việc vô trùng tuyệt đối, nên việc chuẩn bị càng cần kỹ càng, cẩn
thận, theo đúng quy trình.
1.4.2. Chăm sóc sau mổ
– Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và lâm sàng.
– Theo dõi các biến chứng sau m : Chảy máu, suy tim, rối loạn nhịp tim,
tràn dịch màng ph i, chèn ép tim, phù ph i cấp, viêm đường hô hấp, viêm
đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết m , biến chứng về đông, chảy máu.
– Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:
+ Tu i bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch
vành…
+ Chỉ số tim/lồng ngực > 70%.
+ Phân số tống máu thất trái < 50-55%.
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm.
+ Áp lực động mạch ph i > 100 mmHg.
– Sau m sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra
định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm
tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để điều chỉnh, và có biện pháp
điều trị kịp thời.
– Đặt biệt với bệnh nhân sửa van 2 lá, có đặt vòng van nhân tạo thì cần
chú ý việc sử dụng chống đông sau m : Thường dùng Heparin tĩnh mạch liều
thấp ngay từ 6-12 giờ sau m và bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống
từ 24-48 giờ sau m . Ba tháng đầu uống thuốc chống đông thuốc kháng
vitamin K để duy trì INR trong ngưỡng tác dụng, cụ thể duy trì INR từ 2-3.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
Các bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá tại khoa Phẫu thuật Tim mạch
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng
12/2011.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân được phẫu thuật sửa van hai lá theo phương pháp
Carpentier tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Sau m được theo dõi và
khám lại định kỳ theo hẹn.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
– Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với thay hoặc sửa van
động mạch chủ.
– Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với điều trị bệnh bẩm sinh
khác thông liên thất, thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot .
– Các bệnh nhân tử vong trong m .
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, phương pháp mô tả cắt ngang không
đối chứng.
2.2.1. Chăm sóc ệnh nhân trƣớc mổ
2.2.1.1. Chuẩn ị ệnh nhân trƣớc mổ
* Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án:
– Xét nghiệm dưới 01 tháng :
+ Xquang tim ph i, điện tim, siêu âm tim.
+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu,
hóa sinh máu toàn bộ, xét nghiệm miễn dịch.
+ Xét nghiệm nước tiểu, test HCG cho bệnh nhân nữ trong độ tu i sinh
đẻ.
+ Siêu âm bụng, đo công năng hô hấp, chụp động mạch vành trường
hợp có chỉ định .
– Cam kết m , cam kết dùng vật tư tiêu hao.
– Khám tai mũi họng, răng hàm mặt, khám sản, phụ khoa cho bệnh nhân
nữ.
– Kiểm tra thuốc đang dùng. Ngừng thuốc:
+ pirin: Ngừng trước 07 ngày.
+ Sintrom: Ngừng trước 03 ngày. Thử INR 1,5 gối b ng thuốc
Lovenox).
+ Lovenox, Fraxipari: Ngừng trước m 24h.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
– Bác sỹ phẫu thuật giải thích cho người nhà và bệnh nhân hiểu biết về
tình trạng bệnh tật, về các biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau m .
– Người điều dưỡng buồng bệnh, cùng với bác sĩ giải thích cho người
bệnh về các quy định của bệnh viện, của khoa. Giải thích qua về một số can
thiệp trong quá trình m ống nội khí quản, sonde dạ dày, sonde tiểu, dẫn
lưu , tình trạng dinh dưỡng sau m để bệnh nhân hiểu, tránh tâm lý hoang
mang, lo sợ sau m .
– Động viên tinh thần bệnh nhân để họ yên tâm chờ m .
2.2.1.2. Công tác chăm sóc điều dƣỡng
* Ngày trước mổ:
– Tắm trước m :
Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước mổ tim
mổ
Đối với bệnh nhân khoẻ mạnh có thể hướng dẫn họ tự tắm, với bệnh
nhân không thực hiện được thì điều dưỡng viên và y công sẽ tắm cho bệnh
nhân.
Tắm 2 lần vào ngày trước m , tắm toàn thân, gội đầu b ng xà phòng
Microshield (theo quy trình-phụ lục 1 , betadin theo quy trình-phụ lục 2 .
Chú ý: vệ sinh vùng sinh dục, cạo lông bộ phận sinh dục và lông nách.
– Sau tắm gội, bệnh nhân được mặc quần áo sạch.
– Chế độ ăn uống: Ăn nhẹ lúc 17h có thể ăn nhẹ bữa tối trước m 12h.
Sau đó nhịn ăn uống hoàn toàn khoảng 8h trước m , sau khi thụt tháo phân
b ng Microlax lúc 21h. Trẻ em có thể uống nước đường tới 4h trước khi lên
phòng m . Sữa được coi là thức ăn đặc không dùng ít nhất 6h trước m .
– Test phản ứng kháng sinh theo phác đồ sử dụng kháng sinh
– Thụt tháo: Lúc 21h tháo thụt cho bệnh nhân b ng dung dịch Microlax
loại 3g đối với trẻ em, 9g đối với người lớn 2 tuýp. Mỗi lần một tuýp cách
nhau 30 phút.
– Uống thuốc an thần theo y lệnh của bác sỹ gây mê lúc21h.
– Đánh răng, súc họng miệng bu i tối và sáng trước m .
* Sáng hôm sau
– Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi hồ sơ bệnh án
Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước mổ
