10249_Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
1

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả

Lương Thị Tuyết

ii

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức
cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ
môn Nội đã tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái đã tận tình hướng dẫn,
chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất
đề tài. Em xin chân thành cảm ơn thầy, cô đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp
em hoàn thiện hơn luận văn của mình.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ương
Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh
viện và giúp đỡ em trong việc học tập. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết
ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
công nghệ thông tin hiện đang công tác tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp em
hoàn thành đề tài tốt nghiệp.
Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong
quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để
hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không
thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận
tình của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn.
Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018
Học viên

Lương Thị Tuyết

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD
American Association for the Study of Liver
Diseases
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
EASL
European Association for the Study of the Liver
Hiệp hội gan Châu Âu
HCC
Hepatocellular Carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào gan
SBP
Spontaneous Bacterial Peritonitis
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát
BN
Bệnh nhân
HE
Hepatology Encephalopathy
Bệnh não gan
XHTH
Xuất huyết tiêu hóa
LOLA
L ORNITHIN L ASPATAT
WHO World Health Organization

iv

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
………………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan
……………………… 3
1.2. Bệnh não gan
……………………………………………………………………………….. 10
1.3. Phân loại bệnh não gan …………………………………………………………………. 19
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………………………. 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………….. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………… 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 33
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 34
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………………………………………….. 37
2.6. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 45
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 46
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
…………………………………………………………….. 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………. 48
3.1. Một số đặc điểm chung …………………………………………………………………. 48
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………….. 51
3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng
…………………………………… 53
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
…………………………………………. 56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
…………………………………………………………………… 63
4.1. Một số đặc điểm chung …………………………………………………………………. 63
4.2. Đặc điểm về lâm sàng …………………………………………………………………… 64
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học
………………………………………………. 66
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa ………………………………………………… 68
v

4.5. Hiệu quả của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có
biến chứng não gan. ……………………………………………………………………………. 69
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
…………………………………………. 70
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh
………………………………….. 6
Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan
…………………………………………………………. 19
Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan ………………………………………………………….. 21
Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A…………………………………………………………. 27
Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven …………………… 40
Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow
…………………………………………………………. 42
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ……………………… 48
Bảng 3.2. Đặc điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập
…………………………………………….
49
Bảng 3.3. Đặc điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo
…….. 50
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …………………………. 51
Bảng 3.5. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh …………………………. 52
Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học ………………………………….. 52
Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa ……………………………………. 53
Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học ……………………………………… 53
Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa ………………………………………. 54
Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số) ………………………………………… 55
Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven) ………………………………………….. 55
Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) ………….. 56
Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần
( test nối số A)
………………………………………………………………………….. 56
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) …………… 57
Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức
(West Haven) ……………………………………………………………………. 58
Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven)
…………….. 58
vii

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm
NH3 ≥ 56 µmol/l ………………………………………………………………… 59
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,
biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l ………………. 60
Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức
(West Haven) trước điều trị) ……………………………………………….. 60
Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức
(West Haven) sau điều trị
…………………………………………………….. 61
Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần
( test nối số) trước điều trị
…………………………………………………… 61
Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần
( test nối số) sau điều trị ……………………………………………………… 62

viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan
………………………. 31
Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………….. 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan
bằng mô xơ, sẹo và sự thành lập các nốt tân sinh dẫn đến mất chức năng gan
[31], [77]. Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới
và nó ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và dẫn đến 1,3 triệu người chết
trong năm 2015[43], [74] .
Theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng
thứ 10 đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, theo thống kê thì
khoảng 27.000 người chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong.
Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân
số và số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử
vong do bệnh tật gây ra [7].
Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận, hôn mê gan
đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [11]. Bệnh não gan là một hội
chứng lâm sàng do rối loạn chức năng gan gây ra. Bệnh được biểu hiện bởi tình
trạng rối loạn ý thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân
của tình trạng này là do gan không khử được chất độc và biến chứng nặng nhất
của bệnh não gan là có thể dẫn đến tử vong. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của
bệnh não gan rất rầm rộ nhưng ở giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10].
Trên các bệnh nhân bị xơ gan, thì hàng năm nguy cơ phát triển bệnh não gan là
khoảng 20%, số người bị xơ gan có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm
khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu có thể phát hiện được dựa
trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoảng từ 60–80%; điều này dẫn đến làm
tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19].
Theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai
đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phải nằm viện [34].
2

Tỷ lệ sống sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tỷ lệ tử vong của bệnh
não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24]. Chẩn đoán sớm hôn mê gan
ở bệnh gan mạn và xơ gan, và điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong do hôn
mê gan. Điều này thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ và giải quyết các
yếu tố gây ra bệnh [26].
Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử
dụng thường xuyên và phổ biến trong việc điều trị xơ gan có biến chững não
gan. LOLA có tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu của
bệnh nhân. Cơ chế của LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng
cường tạo urê thông qua chu trình urê, một con đường trao đổi chất loại bỏ
amoniac. Trên thực tế vai trò của mỗi thuốc cũng được đề cập nhiều tuy nhiên
các nghiên cứu cũng không hoàn toàn thống nhất và các thử nghiệm trên lâm
sàng cho thấy điều trị bằng LOLA cho những người mắc bệnh não gan chưa rõ
ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng
năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều và có xu hướng gia tăng. Trong
đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan và cuối cùng là hôn mê gan. Tại khoa
hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA. Để kiểm tra vai
trò của LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa
Thái Nguyên và sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồng nghiệp, chúng tôi tiến hành
đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan ở các
bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
bệnh não gan bằng thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate ở các đối
tượng trên.
3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan
1.1.1. Tổng quan về dịch tễ
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981
là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan
do rượu [73]. Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế
giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các
bệnh gan mật. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo
tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước
đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân
của 6.000 người chết hàng năm. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1
triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300
người/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn
và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara
Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan
[63], [65].
Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới,
xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do
rượu [47]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần bằng
3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam:
nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc,
tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc,
số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ
[22],[37],[55].
Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu
55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55]. Xơ gan ít phổ
biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các
4

bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan
xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ
gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306
bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người
trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62].
1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế
bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do
đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối
liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo
đảm được chức năng bình thường của nó [9].
1.1.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,
cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì
vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và
cận lâm sàng [9],[11].
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11].
Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù –
Xơ gan mất bù
+ Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng,
được phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân
khác.
+ Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy
mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
+ Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
5

– Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.
– Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số
lượng và độ tập trung tiểu cầu.
– Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh
chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây
chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.
Hội chứng suy chức năng gan:
– Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.
– Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng.
– Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
– Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
– Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp
được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
– Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn
hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất
ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [41].
– Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không
đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các u cục.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9].
– Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.
– Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan
mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu
hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận).
– Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm
– Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên,
mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết
6

gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán.
Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay
cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một
số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập
để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B
bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư
liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66].
1.1.4. Chẩn đoán xơ gan
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự
không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy
nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ
gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72].
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan
thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào
năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60].
Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Điểm

Tiêu chuẩn đánh giá
1 điểm
2 điểm
3 điểm
Bilirubin huyết thanh (μmol/l)
< 26 26 – 51 > 51
Albumin huyết thanh (g/l)
>35
35 – 28
< 28 Prothrombin (%) >65
40 – 65
< 40 Hội chứng não-gan Không có Kín đáo Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều 7 Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh thì nếu: Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù. Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt. Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu. Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù. 1.1.5. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11]. Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng: - Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu - Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin. - Ngứa do tích lũy ở da các sản phẩm của mật. - Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giảm sút. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua tĩnh mạch cửa bị cản trở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến chứng sau đây: + Cổ trướng: Từ cổ trướng thường tiến tới cổ trướng trơ, khó chữa. + Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các mạch máu bị giãn này có thể giãn to lên và vỡ ra, gây xuất huyết tiêu hóa. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [13],[52]. + Độ 0: không giãn. + Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. + Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. + Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao 8 (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn. - Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong xơ gan. - Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng với những vi khuẩn vẫn có ở ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP). - Hội chứng gan thận: Máu tưới vào thận bị giảm sút, làm suy thận cấp, tỷ lệ tử vong cao. - Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan. - Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một trạng thái tiền ung thư. HCC xảy ra ở 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, C hay rượu. Bệnh não gan. 1.1.6. Điều trị xơ gan [4],[9],[11] 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau: - Hồi phục chức năng gan. - Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan. - Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa. 1.1.6.2. Thuốc điều trị cụ thể - Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin 9 không tăng dừng sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu. Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran) - Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng - Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N- hepa 500 ml/ ngày - Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm - Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày. - Điều trị cổ trướng: • Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. • Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi. • Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợi tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng). Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumin 128g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước) - Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày: • Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong 10 trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc • Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc. 1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ - Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối. - Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn. - Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng. 1.2. Bệnh não gan 1.2.1. Định nghĩa [34],[73] Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng được biểu hiện bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và hôn mê do rối loạn chức năng gan gây ra. Sinh bệnh học là rối loạn trao đổi chất của hệ thống thần kinh trung ương do các độc tố không được gan chuyển hóa và đào thải vì suy chức năng gan [73]. Bệnh não gan là sự xuất hiện của nhầm lẫn, thay đổi các mức độ của ý thức, và hôn mê là kết quả của suy gan. Đến đoạn tiến triển nó được gọi là hôn mê ở gan và cuối cùng có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc hại trong máu mà thường được đào thải bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện thường do một vấn đề khác gây ra chiếm khoảng 50-70% ví dụ như chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng hoặc rối loạn tiêu hóa [18],[25],[42]. Bệnh não gan tối thiểu mô tả tình trạng tâm thần kinh của những người bị xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhưng lại cho thấy những bất thường trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh. 11 Hôn mê gan là tình trạng mất ý thức do sự thay đổi chuyển hóa trong suy gan. Khi gan không hoạt động bình thường, một số sản phẩm phụ của quá trình trao đổi chất tích lũy trong máu và có gây độc đối với não. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy) Điều trị bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất độc hại trong ruột và thường được điều trị với lactulose hoặc kháng sinh đường tiêu hóa. Ngoài ra, điều trị triệu chứng có thể cải thiện được tiên lượng bệnh. Trong các trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như suy gan cấp, có thể cho thấy sự cần thiết phải ghép gan [25],[33]. 1.2.2. Sinh lý bệnh [32] Một số giả thuyết đã được đề xuất để giải thích sự phát triển bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan. Một số nhà nghiên cứu cho rằng bệnh não gan là do rối loạn chức năng của các tế bào hình sao (astrocyte). Các tế bào này chiếm khoảng một phần ba khối lượng vỏ não. Chúng đóng môt phần quan trọng trong việc điều chỉnh hàng rào máu não. Chúng liên quan đến việc duy trì cân bằng điện giải và cung cấp các chất dinh dưỡng và chất dẫn truyền thần kinh đến các noron. Chúng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa các chất, trong đó có amoniac. Người ta cho rằng cơ sở sinh lý bệnh của bệnh não gan là do suy tế bào gan và luồng thông cửa chủ do phẫu thuật hay do sự hình thành tự nhiên của tuần hoàn bàng hệ. Nhiều chất độc hại của hệ tiêu hóa từ máu không được gan chuyển hóa và loại bỏ đã vào hệ tuần hoàn và thấm qua hàng rào máu- não đến não, gây rối loạn chức năng não. Bệnh não gan là hậu quả của nhiều yếu tố, như các chất đạm bao gồm protein, acid amin, ammoniac. Rối loạn chuyển hóa và sự tích tụ của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế do không được gan chuyển hóa có thể đóng một vai trò quan trọng. Rối loạn đường máu, rối loạn nước và điện giải và giảm oxy có thể góp phần vào quá trình chuyển hóa năng lượng của não và làm tăng hội chứng não - gan. Chuyển hóa chất béo, đặc biệt là sự 12 gia tăng axit béo chuỗi ngắn cũng đóng một vai trò quan trọng. Ngoài ra, bộ não của bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính tăng độ nhạy cảm với độc tố cũng là một yếu tố quan trọng. Về cơ chế bệnh sinh của hội chứng não - gan có rất nhiều giả thuyết, trong đó được nghiên cứu nhiều nhất và có bằng chứng chắc chắn nhất là lý thuyết ngộ độc amoniac. 1.2.3. Thuyết ngộ độc Amoniac [68] Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bệnh sinh chính của hội chứng não - gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông cửa – chủ. Shunt nối thông cửa – chủ là nguyên nhân quan trọng của bệnh não liên quan đến ngộ độc amoniac, còn được gọi là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy). - Sự hình thành và chuyển hóa của ammoniac. Amoniac được tạo ra chủ yếu từ ruột, thận và cơ vân, nhưng đường tiêu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể của amoniac. Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sản sinh ra 4g amoniac, lượng amoniac này chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột có men urease phân hủy nitơ thành urê tạo ra và được hấp thu từ đường ruột vào máu, chỉ một phần nhỏ protein trong thực phẩm được vi khuẩn đường ruột chuyển hóa thành acid amin. Hấp thu amoniac trong ruột chủ yếu là amoniac không ion (NH3), chúng được khuếch tán vào niêm mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và có tính độc hại, chúng có thể qua được hàng rào máu não. NH4là dạng muối, tương đối không độc và không qua được hàng rào máu-não. Amoniac được tế bào biểu mô ống thận bài tiết dưới dạng NH4 làm nước tiểu acid. Khi cơ thể nhiễm kiềm, một lượng lớn NH3 được hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac máu tăng. Khi cơ thể nhiễm axit, amoniac đổ vào trong lòng ống thận dưới dạng muối amoni (ví dụ như NH4Cl) để bài tiết qua nước tiểu, Đây là một cơ chế quan trọng bài tiết axit của thận. Ngoài ra, khi hoạt động thể lực các cơ vân và cơ tim cũng giải phóng amoniac làm chúng tăng lên trong máu. - Các hình thức thải trừ amoniac của cơ thể [68] 13 + Amoniac được gan chuyển hóa thành ure, đây là con đường chuyển hóa chính. Sau quá trình trao đổi chất, amoniac trong vòng ornithine được chuyển thành urê. + Não, gan, thận và các mô: chuyển hóa amoniac thành glutamate và glutamine (α-ketoglutarate kết hợp với NH3 → glutamic acid, glutamic kết hợp với NH3 → glutamine). + Bài tiết amoniac dưới dạng ure của thận là cơ chế chính để đào thải amoniac ra khỏi cơ thể, ngoài thải ra một lượng lớn urê, thận cũng loại trừ một số lượng lớn amoniac dưới dạng bài tiết NH4. + Khi nồng độ amoniac trong máu quá cao, một lượng nhỏ có thể được phổi đào thải qua hơi thở. - Suy chức năng gan là nguyên nhân chính gây bệnh não của amoniac khi amoniac trong máu cao. Tăng cao amoniac quá mức trong máu cũng có thể do nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh. Ngoại sinh như uống quá nhiều thực phẩm đạm thủy phân hoặc sử dụng ma túy. Tăng amoniac máu nội sinh có thể do quá trình tạo amoniac quá mức của vi khuẩn đường ruột, chẳng hạn như bệnh nhân suy thận hoặc có hội chứng thận hư lại ăn quá nhiều đạm, ure trong máu cao được bài xuất qua niêm mạc ruột già rồi được chuyển thành amoniac, sau đó amoniac lại khuyếch tán vào niêm mạc ruột rồi vào máu. Xuất huyết tiêu hóa, máu trong đường ruột bị phân hủy thành amoniac rồi được hấp thu vào máu. Quá trình sản xuất amoniac từ lượng đạm trong thức ăn cũng tương tự. Trong suy chức năng gan, gan giảm hoặc mất khả năng chuyển amoniac thành ure. Khi có shunt cửa – chủ amoniac trong tĩnh mạch cửa đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ mà không qua gan do đó không được gan chuyển hóa làm tăng amoniac máu. - Một số yếu tố ảnh hưởng đến ngộ độc amoniac gây ra bệnh não – gan: có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến lượng amoniac vào mô não, và (hoặc) thay đổi sự nhạy cảm của mô não với ammoniac [15]. 14 + Hạ kali máu nhiễm kiềm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiều thuốc lợi tiểu bài tiết kali, cổ trướng, giảm chuyển hóa aldosteron thứ cấp so suy chức năng gan có thể dẫn đến hạ kali máu. Hạ kali máu trong nhiễm kiềm do thay đổi sự phân bố trong và ngoài tế bào của kali (kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu). Giảm kali do mất dịch ngoại bào làm kali từ ngoại bào di chuyển vào nội bào. Hơn nữa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái hấp thu natri của ống lượn xa và ống góp khi mất nước ngoại bào làm giảm kali máu, bài tiết kali và ion hydro tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa làm tăng thấm NH3 qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào các tế bào não gây độc. Bệnh não do shunt cửa – chủ nhất là ở những bệnh nhân có amoniac trong máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu được điều chỉnh trở về bình thường, biểu hiện ý thức bệnh nhân tốt lên hoặc trở về bình thường. Nhiều trường hợp suy gan tối cấp, mặc dù amoniac đã được điều chỉnh về bình thường nhưng bệnh nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ở những bệnh nhân bị xơ gan, do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ hoặc thuốc gây mê, bệnh não cũng xảy ra mặc dù nồng đ amoniac máu có thể bình thường hoặc cao hơn một chút, đây là những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 tất cả các bệnh não gan [5],[15]. + Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc, hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên (mỗi 100ml máu chứa khoảng 20g protein), các yếu tố trên làm sản xuất amoniac trong đường ruột tăng lên. + Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đường tiêu hóa trên, chọc hút khối lượng lớn dịch cổ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu. Sốc và giảm oxy máu có thể gây ra suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào não có thể bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đễ độc amoniac. + Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong đường ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất độc.