ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
——————————————
NGUYỄN THỊ HẠ
ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC
CHO MỘT CA TRẦM CẢM Ở NGƯỜI LỚN
LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC
Hà Nội – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
——————————————
NGUYỄN THỊ HẠ
ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC
CHO MỘT CA TRẦM CẢM Ở NGƯỜI LỚN
Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng
Mã số: Thí điểm
Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Bá Đạt
Hà Nội – 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của TS Nguyễn Bá Đạt .
Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2019
Học viên
Nguyễn Thị Hạ
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết em xin được bày tỏ lòng biết ơn
tới các thầy, cô trong Khoa Tâm lý học trường Đại học Khoa học, Xã hội & Nhân
văn – Đại học Quốc gia Hà Nội – những người luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt
cho em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa.
Đặc biệt, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.Nguyễn Bá Đạt –
người đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn em trong
suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý báu giúp em
hoàn thành luận văn thạc sĩ này.
Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thân chủ đã
cho phép và giúp đỡ để tôi thực hiện được đề tài nghiên cứu.
Sau cùng, xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các học
viên trong lớp Cao học tâm lý học lâm sàng (theo định hướng ứng dụng) khóa 2 đã
luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2019
Học viên
Nguyễn Thị Hạ
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PHẦN MỞ ĐẦU …………………………………………………………………………………. 1
1.Lý do chọn đề tài
……………………………………………………………………………….. 1
2.Nhiệm vụ nghiên cứu …………………………………………………………………………. 2
3.Khách thể nghiên cứu
…………………………………………………………………………. 2
4.Các phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………. 2
4.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu …………………………………………………. 2
4.2. Phương pháp quan sát lâm sàng ………………………………………………….. 2
4.3. Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
………………………………………………. 3
4.4. Phân tích lịch sử cuộc đời
…………………………………………………………… 3
4.5. Phương pháp trắc nghiệm bằng thang đo ……………………………………… 4
4.6. Phương pháp nghiên cứu trường hợp …………………………………………… 4
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN
THỨC CHO MỘT CA TRẦM CẢM Ở NGƯỜI LỚN
…………………………. 5
1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm ………………………………………………………. 5
1.1.1. Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm ở người lớn
……………. 5
1.1.2. Các nghiên cứu về áp dụng liệu pháp nhận thức trong can
thiệptrầm cảm ở người lớn
……………………………………………………………….. 7
1.2. Một số vấn đề lý luận về trầm cảm ………………………………………… 10
1.2.1. Khái niệm trầm cảm …………………………………………………………… 10
1.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm điển hình……………………….. 11
1.3. Các phương pháp đánh giá lâm sàng và can thiệp rối loạn trầm
cảm ……………………………………………………………………………………………… 18
1.3.1. Các phương pháp đánh giá lâm sàng ……………………………………. 18
1.3.2. Các phương pháp, kỹ thuật can thiệp rối loạn trầm cảm …………. 20
CHƯƠNG 2: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TRẦM CẢM
Ở NGƯỜI LỚN …………………………………………. Error! Bookmark not defined.
2.1. Những thông tin chung về thân chủ …………………………………………….. 24
2.1.1. Thông tin hành chính ……………………………………………………………. 24
2.1.2. Lý do thăm khám/lời yêu cầu ………………………………………………… 25
2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ ………………………………………………………………… 25
2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ
………………………………………………….. 25
2.2. Các vấn đề đạo đức ………………………………………………………………….. 25
2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng
………………………………………. 25
2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy
trình đánh giá ……………………………………………………………………………….. 26
2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu ……………………………………………… 27
2.3. Đánh giá ………………………………………………………………………………….. 28
2.3.1. Mô tả vấn đề………………………………………………………………………… 28
2.3.2. Kết quả đánh giá lâm sàng
…………………………………………………….. 28
2.3.3. Định hình trường hợp …………………………………………………………… 33
2.4. Lập kế hoạch can thiệp
…………………………………………………………….. 35
2.4.1. Xác định mục tiêu ………………………………………………………………… 35
2.4.2. Kế hoạch can thiệp
……………………………………………………………….. 37
2.5. Thực hiện can thiệp………………………………………………………………….. 44
2.5.1. Phiên thứ 1 ………………………………………………………………………….. 44
2.5.2. Phiên thứ 2 ………………………………………………………………………….. 49
2.5.3. Phiên thứ 3 ………………………………………………………………………….. 52
2.5.4. Phiên thứ 4 ………………………………………………………………………….. 55
2.5.5. Phiên thứ 5 ………………………………………………………………………….. 58
2.5.6. Phiên thứ 6 ………………………………………………………………………….. 61
2.5.7. Phiên thứ 7 ………………………………………………………………………….. 65
2.5.8. Phiên thứ 8 ………………………………………………………………………….. 68
2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp
……………………………………………………… 70
2.6.1. Cách thức và các công cụ lâm sàng đã sử dụng để đánh giá
………. 70
2.6.2. Kết quả đánh giá ………………………………………………………………….. 70
2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp
………………………………………… 71
2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ …………………………………………… 71
2.7.2. Kế hoạch hỗ trợ tiếp theo
………………………………………………………. 72
2.8. Bàn luận chung
………………………………………………………………………… 74
2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng ……………………………………………………….. 74
2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu …………………………….. 77
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………… 79
1. Kết luận ………………………………………………………………………………………. 79
2. Khuyến nghị
………………………………………………………………………………… 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………. 81
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DSM
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Cẩm nang chẩn đoán các rối loạn tâm thần
ICD
International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems
Bảng phân loại quốc tế về các bệnh tâm thần
NGBL
Người gây bạo lực
QLC
Quản lý ca
TC
Thân chủ
NVXH
Nhân viên xã hội
NTL
Nhà tâm lý
1
PHẦN MỞ ĐẦU
1.
Lý do chọn ca lâm sàng
Ngày nay trầm cảm được coi là căn bệnh thế kỷ, rối loạn trầm cảm là hội
chứng ngày càng trở nên phổ biến hơn. Theo dự báo của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO, 2017) đến năm 2020, trầm cảm là căn bệnh xếp thứ hai trong số những căn
bệnh phổ biến toàn cầu với 121 triệu người mắc bệnh.
Trong một phân tích tổng hợp của 4 nghiên cứu, bao gồm 169 bệnh nhân bị
trầm cảm nặng, cho thấy kết quả tương tự đối với thuốc chống trầm cảm ba vòng và
CBT. Bằng chứng cho thấy liệu pháp nhận thức là một lựa chọn thay thế hợp lý cho
thuốc chống trầm cảm đối với bệnh nhân trầm cảm nhẹ đến trung bình và có thể cho
bệnh nhân trầm cảm nặng hơn(Stuart J. Rupke & cs, 2006).
Các liệu pháp nhận thức và hành vi là một trong những phương pháp điều trị
trầm cảm được sử dụng rộng rãi. Những phương pháp này đã được chứng minh là
có hiệu quả như thuốc trong việc giảm đau cấp tính và hoàn toàn có thể kéo dài hơn
(Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Thậm chí phương pháp nhận thức có thể ngăn
chặn ngay từ những triệu chứng đầu tiên ở những bệnh nhân lần đầu mắc bệnh trầm
cảm (Gillham, Shatte & Freres, 2000). Liệu pháp nhận thức (Cognitive: CT) là một
trong những phương pháp sớm nhất và được thiết lập tốt nhất trong các can thiệp
hành vi nhận thức (Hollon & Beck, 2004). Các can thiệp nhận thức dựa trên quan
điểm cho rằng, mọi người diễn giải trải nghiệm cuộc sống ảnh hưởng đến cách họ
cảm nhận về những sự kiện đó và những gì họ cố gắng đối phó với chúng về mặt
hành vi (A. T. Beck, 1991). Theo lý thuyết nhận thức của Beck năm 1976, những
người dễ bị trầm cảm có nhận thức tiêu cực quá mức về bản thân, thế giới và tương
lai (bộ ba nhận thức tiêu cực) và dễ bị một loạt các biến dạng xử lý thông tin gây
khó khăn cho cá nhân có rối loạn trầm cảm (Beck, 1976). Kết quả của nhiều nghiên
cứu cho thấy sự diễn dịch mang tính định kiến/niềm tin phi lý là yếu tố đóng vai trò
quan trọng trong mô hình nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm (Nguyễn Thị Minh
Hằng và cộng sự, 2017)
Trong quá trình thực tập tại các cơ sở chăm sóc bệnh nhân trầm cảm và các
cơ sở trợ giúp xã hội – cung cấp dịch vụ tham vấn, trị liệu tâm lý, chúng tôi quan sát
2
thấy, bệnh nhân trầm cảm có cảm giác tội lỗi, đánh giá thấp bản thân mình, những
điều này xuất phát từ phần nhiều cách nhận thức, đánh giá các tình huống, vấn đề
xảy ra xung quanh mình. Họ thường quy kết một vấn đề hay hiện tượng nào đó
trong cuộc sống của mình tạo thành những định kiến. Chính cách nhìn nhận đó đã
tác động tiêu cực tới thân chủ..
Từ kết quả nghiên cứu về liệu pháp nhận thức trong trị liệu trầm cảm, cộng
với những điều quan sát trong thực hành lâm sàng, tôi quyết định lựa chọn chủ đề:
“Áp dụng liệu pháp nhận thức cho một ca trầm cảm ở người lớn” để viết luận văn
tốt nghiệp chương trình đào tạo thạc sĩ tâm lý học lâm sàng.
2.
Nhiệm vụ nghiên cứu
Luận văn có các nhiệm vụ nghiên cứu chính sau:
– Tổng quan một số nghiên cứu của các tác giả về trầm cảm ở người trưởng thành
– Áp dụng liệu pháp nhận thức của A.Beck trong đánh giá, chẩn đoán, can thiệp một
ca lâm sàng có triệu chứng trầm cảm.
– Đưa ra một số khuyến nghị trong việc áp dụng liệu pháp nhận thức đối với thân
chủ có triệu chứng trầm cảm.
3.
Khách thể nghiên cứu
Luận văn lựa chọn khách thể nghiên cứu là một người trưởng thành 28 tuổi
có dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh trầm cảm.
4.
Các phương pháp nghiên cứu
4.1.
Phương pháp nghiên cứu tài liệu
Phương pháp nghiên cứu tài liệu được sử dụng nhằm tổng quan các nghiên
cứu liên quan đến tác dụng của liệu pháp nhận thức đối với rối loạn trầm cảm, các
tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn trầm cảm. Trong đó chú ý tới các yếu tố củng cố,
duy trì các triệu chứng trầm cảm của thân chủ. Bên cạnh đó nghiên cứu các kỹ
thuật, liệu pháp nhận thức trong thực hành ca lâm sàng đối với thân chủ có rối loạn
trầm cảm.
4.2.
Phương pháp quan sát lâm sàng
Phương pháp quan sát là một công cụ lâm sàng thuộc nhóm các phương pháp
mô tả, cho phép nhà tâm lý có thể nhận diện và hiểu sâu sắc thế giới nội tâm cũng như
3
bức tranh bên trong về vấn đề rối loạn của thân chủ thông qua các biểu hiện bên ngoài
của thân chủ như khí sắc, nét mặt, giọng nói, hành vi, cử chỉ, trang phục, mức độ vệ
sinh cá nhân. Quan sát lâm sàng được thực hiện trong quá trình thân chủ tương tác với
mọi người xung quanh, trong các buổi phỏng vấn lâm sàng.
Cụ thể quan sát và ghi lại các biểu hiện phi ngôn ngữ như khí sắc, giọng
điệu, cử chỉ, hành vi (thông thường đối với thân chủ có triệu chứng trầm cảm thườn
tghể hiện khí sắc trầm, hành vi chậm chạp, giọng nói chậm, yếu,..); ghi lại những
cách phản ứng của thân chủ trong các tình huống diễn radiễn ra giữa thân chủ và
mọi người xung quanh, hoặc trong quá trình nhà trị liệu giao tiếp cùng thân chủ.
4.3.
Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
Hỏi chuyện lâm sàng được sử dụng trong suốt tiến trình đánh giá, can thiệp
và trợ giúp cho thân chủ. Hỏi chuyện lâm sàng nhằm mục đích đánh giá các triệu
chứng trầm cảm, cảm xúc, nhận thức, hành vi cũng như các đặc điểm nhân cách của
thân chủ. Tiếp theo đó sẽ phân tích và sắp xếp chúng vào một hiện tượng tâm lý
hoặc tâm bệnh lý với các tiêu chí như loại hình, mức độ của bệnh. Hỏi chuyện lâm
sàng còn nhằm làm rõ động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ,
cũng như trợ giúp tâm lý cho thân chủ ngay lập tức trong những trường hợp cần
thiết.
Trong hỏi chuyện lâm sàng tập trung vào các mục đích khác nhau mà cấu
trúc, dạng câu hỏi sẽ được điều chỉnh cho phù hợp. Ví dụ đối với mục tiêu đánh giá,
chẩn đoán cần tập trung vào một số các yếu tố: Giấc ngủ, ăn uống của thân chủ như
thế nào? trong đó cần làm rõ nếu có mất ngủ tình trạng mất ngủ như thế nào, tần
suất ra sao, mất ngủ do gặp ác mộng, hay do suy nghĩ nhiều câu chuyện khác nhau;
trong cảm xúc buồn trạng thái buồn diễn ra với tần suất ra sao? Buồn về những lý
do nào? thân chủ làm cách nào để thoát khỏi trạng thái buồn? Trong hỏi chuyện lâm
sàng cần làm rõ ràng về tất cả các thông tin mà thân chủ chia sẻ để xác định rõ căn
nguyên tâm lý cũng như tạo nền tảng thông tin để giúp chẩn đoán và định hình
trường hợp.
4.4.
Phân tích lịch sử cuộc đời
4
Thu thập thông tin về những sự kiện quan trọng diễn ra trong từng giai đoạn
cuộc đời của bệnh nhân có liên quan đến sự xuất hiện, biểu hiện và làm tăng mức độ
trầm trọng vấn đề trầm cảm của bệnh nhân. Các thông tin phân tích sẽ tập trung vào
một số vấn đề như : các sự kiện quan trọng diễn ra trong suốt tiến trình cuộc sống của
thân chủ từ ấu thơ đến thời điểm hiện tại; các sự kiện quan trọng diễn ra trước và sau
khi rối loạn trầm cảm của bệnh nhân xuất hiện và những ảnh hưởng của chúng;
4.5.
Phương pháp trắc nghiệm bằng thang đo
Sử dụng các trắc nghiệm/thang đo tâm lý đối với các vấn đề liên quan tới trầm cảm
(Beck, MMPI-II, ZUNG,…) trong quá trình chẩn đoán, cũng như đánh giá hiệu quả
trước và sau can thiệp tâm lý.
4.6.
Phương pháp nghiên cứu trường hợp
Sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp nhằm thu thập thông tin và sắp
xếp, mô tả nó theo một logic nhất định (có thể theo thời gian hoặc theo trật tự mối
quan hệ giữa các sự kiện, hiện tượng). Nhà tâm lý lâm sàng sẽ tìm hiểu và mô tả
tiểu sử, tiền sử, hoàn cảnh gia đình, môi trường sống, các sự kiện hiện tượng diễn ra
trong cuộc đời, các mối quan hệ và cả những diễn biến nhận thức, thái độ cảm xúc,
các cơ chế phòng vệ, hành vi của thân chủ.
Khi có đầy đủ các thông tin khác nhau từ nhiều nguồn khác nhau về cùng
một sự kiện, hiện tượng diễn ra trong cuộc sống của thân chủ từ đó phát hiện và tìm
ra những nhận định riêng về các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp, gián tiếp tới vấn đề
trầm cảm của thân chủ.
5
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC
CHO MỘT CA TRẦM CẢM Ở NGƯỜI LỚN
1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm
1.1.1. Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm
Kết quả nghiên cứu dịch tễ học ở mười quốc gia: Nhật, Hoa kỳ, Canada,
Chile, Séc, Đức, Hà Lan, Thổ Nhĩ Kỳ, Mexico cho thấy, tỷ lệ dân số mắc trầm cảm
từ 8 – 12%, trong đó, Hoa kỳ có tỷ lệ dân số mắc trầm cảm cao nhất (17%), thấp
nhất là Nhật Bản (3%) dẫn theo Bùi Quang Huy và cs, 2016. Rối loạn trầm cảm
chiếm 10% trong tổng số bệnh nhân đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số các bệnh
nhân phải nằm điều trị (Sadock, 2007).
Một nghiên cứu khác về rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành xã Chiềng
Đen thành phố Sơn La, tỉnh Sơn La, do nhóm nghiên cứu Trần Quỳnh Anh, Tạ
Đình Cao và Cao Văn Tuân ( 2017) thực hiện. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định
tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành tại xã Chiềng Đen,tỉnh Sơn La và
một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm. Nghiên cứu trải qua hai bước, bước
một nhóm nghiên cứu sàng lọc những trường hợp nghi ngờ, được thực hiện trên
3675 người trưởng thành trên toàn xã. Bước 2 khám và chẩn đoán rối loạn trầm cảm
cho các trường hợp nghi ngờ trầm cảm, đồng thời phỏng vấn bằng bộ câu hỏi.
Trong số bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm, khoảng ¾ ở thể trầm cảm vừa và
không có ca trầm cảm nặng. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người trưởng
thành gồm nhóm yếu tố liên quan đến người thân, vợ, chồng, con đi làm ăn xa nhà;
bất hòa với người thân; nhóm yếu tố liên quan đến lối sống cá nhân, có uống rượu
và hút thuốc lá; có mâu thuẫn kéo dài tại nơi ở.
Kết quả cho thấy trong số 3675 người được khám sàng lọc, tỷ lệ nam là 53%
và nữ là 47%; trong đó có 46,7% ở độ tuổi từ 18 – 39. Sau khám sàng lọc, phát
hiện 452 người nghi ngờ mắc trầm cảm. Trong con số này 330 là nữ, 363 là nông
dân, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 50-59 (124), tiếp theo là nhóm tuổi 40-49 (94); tất
cả là người dân tộc Thái, 50,3% học hết tiểu học;; 90,2% đã kết hôn; 83,4% thuộc
nhóm hộ có thu nhập trung bình trong xã. Nghiên cứu đã dừng lại ở việc sàng lọc
con số thực trạng bị trầm cảm và các yếu tố liên quan tới vấn đề trầm cảm. Trong đó
6
cho thấy con số người trải qua trầm cảm ở nữ cao hơn nam, tập trung trong nhóm
tuổi từ 50-59 tuổi.
Nghiên cứu về đặc điểm nhân cách và trầm cảm ở sinh viên được thực hiện
trên 492 sinh viên tại Trường Đại học Y Hà Nội do nhóm nghiên cứu Trần Thơ Nhị
và cộng sự năm 2016-2017. Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi có sẵn, được xây dựng
dựa trên thang điểm đánh giá trầm cảm ở thanh thiếu niên RADS (Thang đánh giá
trầm cảm ở thanh thiếu niên) và bảng kiểm kê nhân cách của Hans Eysenck.
Nhóm khách thể nghiên cứu có đặc điểm nhân cách, tỷ lệ sinh viên có kiểu
nhân cách hướng nội cao nhất (61,99%), kiểu nhân cách thần kinh không ổn định là
68,90% còn lại là các kiểu khí chất khác. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trầm
cảm chung của sinh viên năm hai hệ Bác sỹ Trường Đại học Y Hà Nội là 28,46%
trong đó bao gồm tỷ lệ sinh viên bị trầm cảm nhẹ là 20,12%, trầm cảm vừa và nặng
lần lượt là 4,88% và 3,46%. Những sinh viên có kiểu khí chất ưu tư, nóng nảy thì
nguy cơ bị trầm cảm cao gấp từ 6 đến 8 lần so với sinh viên có kiểu khí chất linh
hoạt và bình thản.
Nhóm nghiên cứu đã tập trung vào điều tra thực trạng số sinh viên bị trầm
cảm và mối liên quan của kiểu khí chất (Hoạt bát, ưu tư, bình thản, nóng nảy) kiểu
nhân cách (hướng nội, hướng ngoại) và kiểu hình thần kinh (ổn định, không ổn
định). Trong số sinh viên trầm cảm cho thấy kiểu khí chất ưu tư, kiểu nhân cách
hướng nội và kiểu nhân cách thần kinh không ổn định có chỉ số sinh viên bị trầm
cảm cao hơn các yếu tố còn lại.
Một nghiên cứu khác về Thực trạng trầm cảm và một số yếu tố nguy cơ đến
trầm cảm ở người trưởng thành tại phường Sông Cầu, thị xã Bắc Kạn năm 2011 và
đề xuất một số giải pháp. Nghiên cứu nhằm mô tả thực trạng trầm cảm của người
trưởng thành; xác định một số yếu tố nguy cơ đến tình trạng trầm cảm của người
trưởng thành; đề xuất một số phương pháp can thiệp, phòng chống trầm cảm tại
cộng đồng.
Số lượng mẫu nghiên cứu là 4451 người trưởng thành nằm trong độ tuổi từ
18 tuổi trở lên. Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến
7
tháng 12 năm 2011. Phương pháp nghiên cứu định lượng thông qua các biến số mức
thu nhập bình quân tính theo đầu người trên địa bàn nghiên cứu, trình độ học vấn,
nghề nghiệp.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở người trưởng thành theo
giới tính tại phường Sông Cầu là 4,3%, nam 1,6%, nữ 8,3% gấp 5 lần nam giới; tỷ
lệ mắc trầm cảm theo tình trạng hôn nhân cao nhất ở nhóm có vợ/chồng ly dị/ly
thân 21,1%, tiếp đến là nhóm góa vợ/chồng chiếm 10,5% tỷ lệ mắc trầm cảm; ở
nhóm trình độ học vấn tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm có trình độ phổ thông
trung học chiếm 5,6%; đối với yếu tố nghề nghiệp, nhóm không nghề nghiệp có tỷ
lệ mắc trầm cảm cao nhất chiếm 18,1%; ở nhóm thu nhập gia đình, tỷ lệ mắc trầm
cảm cao nhất ở nhóm người thu nhập thấp chiếm 8,9%. (Trần Quỳnh Anh và cs,
2017)
Nghiên cứu đã tập trung vào điều tra thực trạng tỷ lệ trầm cảm có mối liên hệ
với các nhóm có yếu tố nguy cơ trầm cảm như phụ nữ, gia đình có ly hôn hoặc ly
thân, áp lực kinh tế, nghề nghiệp.
Tiểu kết 1: Thông qua tổng quan tài liệu về các nghiên cứu đối với rối loạn
trầm cảm, nhận thấy ở Việt Nam các nghiên cứu dừng lại ở việc điều tra thực trạng
rối loạn trầm cảm ở các lứa tuổi khác nhauchưa có nghiên cứu mang tính chất ứng
dụng các liệu pháp trên thân chủ có rối loạn trầm cảm. Trong các nghiên cứu có sử
dụng một số các thang đo mang tính sàng lọc về rối loạn trầm cảm, mà chưa đi sâu
vào phân tích, hay sử dụng các phương pháp khác ví dụ như quan sát, hay hỏi
chuyện lâm sàng hoặc các thang đo khác nhau nhằm nâng cao tính tin cậy và chính
xác. Hơn nữa, các nghiên cứu này thực hiện trên một số lượng khách thể nghiên cứu
rất lớn, đại trà, sẽ có sự khác biệt lớn với nghiên cứu sẽ được đề cập trong bài báo
cáo luận văn dưới đây, với đặc trưng về tính cụ thể, tập trung vào một trường hợp
điển hình có rối loạn trầm cảm.
1.1.2. Các nghiên cứu về áp dụng liệu pháp nhận thức trong can thiệp
trầm cảm ở người lớn
Một nghiên cứu được thực hiện tại Viện sức khỏe tâm thần Quốc gia
(NIMH) Hoa Kỳ về liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân trầm cảm với số mẫu nghiên
8
cứu là 239 khách thể. Nghiên cứu so sánh giữa phương pháp điều trị sử dụng thuốc
chống trầm cảm (ADM), quản lý lâm sàng có cấu trúc (CM), giả dược, nhận thức
(CT) và trị liệu liên cá nhân (IPT). Kết quả nghiên cứu cho thấy CT phù hợp với rối
loạn trầm cảm chủ yếu từ nhẹ đến trung bình, đối với trầm cảm nặng chưa đạt được
hiệu quả tối ưu. Đối với trầm cảm nặng yếu tố kết hợp giữa các liệu pháp khác nhau
cho kết quả tích cực hơn. Những người có rối loạn trầm cảm từ nhẹ hoặc trung bình
có đáp ứng tốt với CT kéo dài 8 hoặc 16 phiên trị liệu, tỷ lệ đáp ứng từ 50 – 53%,
đối với trầm cảm nặng đáp ứng 50% với 16 phiên, 35% đối với 8 phiên trị liệu. Sau
12 tháng theo dõi tỷ lệ tái phát trầm cảm đối với CT là 9%, bằng một phần ba so
với CM, ADM 28%. Hơn nữa trong số những bệnh nhân đã hồi phục trong giai
đoạn điều trị của nghiên cứu, chỉ có 5% đối tượng CT tìm cách điều trị thêm, so với
IPT (38%) và ADM (39%) (Jan Scott, 2001).
Một nghiên cứu khác về tác dụng của liệu pháp nhận thức so với các điều trị
thông thường ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng. Nghiên cứu đã thống kê trên 719
khách thể trên 17 tuổi. Nghiên cứu đã chia ra làm tám thử nghiệm, mỗi thử nghiệm
sẽ bao gồm phương pháp nhận thức và một phương pháp khác. Trong đó có bốn thử
nghiệm sau khi điều trị xong sẽ được sử dụng thang đo kiểm kê trầm cảm Beck
(BDI-II), bốn thử nghiệm còn lại sẽ được đối chiếu hiệu quả điều trị với thang đo
trầm cảm Hamilton (HDRS). Kết quả cho thấy liệu pháp nhận thức so với chăm sóc
cộng đồng đã làm suy giảm đáng kể các triệu chứng trầm cảm. Trong đó thử
nghiệm làm suy giảm các triệu chứng trầm cảm là sự kết hợp giữa liệu pháp nhận
thức và kết hợp dùng thuốc chống trầm cảm. Nghiên cứu đã thừa nhận hạn chế ở
điểm chỉ sử dụng thang đo để đối chiếu hiệu quả của phương pháp là chưa đầy đủ.
Ngoài ra thời gian theo dõi ngắn chỉ trong vòng 6-12 tháng, cần thêm các thống kê
về nguy cơ tự tử, số vụ tự tử và nội dung cụ thể của các phương pháp điều trị thông
thường khác. (Janus Christian Jakobsen et al, 2011)
Nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng của liệu pháp nhận thức (CT) và phương
pháp trị liệu liên cá nhân (IPT) đối với rối loạn trầm cảm. Nghiên cứu nhằm mục
đích kiểm tra tính hiệu quả của hai phương pháp trên mẫu bệnh nhân tại một phòng
khám sức khỏe tâm thần ngoại trú của Hà Lan. Số khách thể được chọn lựa ngẫu
9
nhiên, trong đó có 76 khách thể được sử dụng liệu pháp nhận thức, 75 khách thể
được sử dụng phương pháp trị liệu liên cá nhân. Với mức độ trầm cảm sẽ được đo
bằng bản kiểm kê trầm cảm Beck II (BDI – II) được đánh giá ở mức cơ bản sau 2,3
và 7 tháng trong giai đoạn điều trị và theo dõi trong vòng năm tháng. Kết quả
nghiên cứu cho thấy hiệu quả trị liệu giữa CT và IPT không khác nhau. Bệnh nhân
đáp ứng với trị liệu là (67%), tổng thể cải thiện các triệu chứng trầm cảm khi đánh
giá vơi BDI – II là khoảng 50% trong mỗi nhóm. Khi kết thúc giai đoạn 7 tháng,
34% bệnh nhân đã thuyên giảm bệnh. Như vậy số lượng phần lớn bệnh nhân sau khi
kết thúc điều trị có khả năng tái phát trầm cảm (L.H.J.M Lemmens et al, 2015).
Một số các nghiên cứu khác cũng cho thấy CT có hiệu quả đối với bệnh nhân
trầm cảm, CT có thể được sử dụng để ngăn chặn sự khởi phát về các triệu chứng ở
những người có nguy cơ bị trầm cảm (Hollon và cs, 1999). Có nhiều nghiên cứu sử
dụng CT có hiệu quả tương đương với thuốc (Hollon và cs, 1992; Murphy và cs,
1984).
Như vậy, qua một số các nghiên cứu tìm được đều nói tới tính hiệu quả của
phương pháp nhận thức đối với người có rối loạn trầm cảm ở mức độ từ nhẹ tới
trung bình. Đối với rối loạn trầm cảm nặng ngoài điều trị bằng phương pháp nhận
thức cần có kết hợp với sử dụng thuốc chống trầm cảm tăng tính hiệu quả hơn.
Một nghiên cứu trường hợp trầm cảm điển hình tại Thượng Hải Trung Quốc
cho thấy căn nguyên trầm cảm do bệnh nhân không thể chấp nhận sự thất bại trong
học tập (Murphy và Enda, 2014). Murphy và Enda tập trung vào phân tích căn
nguyên và đưa ra liệu pháp điều trị cho thân chủ. Murphy xét trên ba bình diện, sinh
hoá lâm sàng, nhận thức và lối sống. Trong nhận thức, Murphy và Enda nhận thấy
thân chủ có nhận thức sai lệch luôn đặt ra một áp lực mình không bao giờ được thất
bại, chính điều này là căn nguyên sâu sa dẫn tới tình trạng trầm cảm của thân chủ.
Điều này đã khiến thân chủ trở nên tự ti với mọi người xung quanh. Trong khi đó
cha mẹ thân chủ cho rằng thân chủ lười biếng, thay vì thấu hiểu và thông cảm với
tình trạng của thân chủ.
Đối với sinh hoá lâm sàng tác giả phân tích rằng khi một cá nhân đặt ra một
yêu cầu cho bản thân là mình tuyệt đối không bao giờ được thất bại, sẽ hình thành
10
một lỗ hổng cấu trúc, chức năng trong não bộ, khi cá nhân đó gặp một thất bại, lỗ
hổng trong cấu trúc, chức năng não bộ này sẽ tạo ra một cú sốc căng thẳng đối với họ.
Bộ não cảm xúc có thể rơi vào một chu kỳ suy nghĩ cực đoan. Khi điều này kết hợp
với phản ứng sinh hoá diễn ra trong cơ thể, sẽ tạo ra một trạng thái cảm xúc tiêu cực
kéo dài mà tác giả ví như một sự thay đổi khí hậu. Trong lối sống của thân chủ,
Murphy nhận thấy thân chủ có những thói quen không tốt cho sức khoẻ như ăn uống
không điều độ, làm việc quá sức, không tập luyện thể dục thể thao càng làm tăng
nặng thêm vấn đề rối loạn của thân chủ. Trong trường hợp của Zhang, Murphy đã lựa
chọn các phương pháp can thiệp là giáo dục tâm lý cho thân chủ và bố mẹ thân chủ
hiểu rằng thân chủ đang bị làm sao, điều gì khiến họ bị như vậy, giúp họ bình thường
hoá lại vấn đề của mình, để họ không quá hoang mang với những phản ứng đang xảy
ra với chính mình. Kết hợp với việc dùng thuốc chống trầm cảm, để nâng cao thể
trạng; cộng với việc mỗi ngày dành ra từ 20-40 phút để tập thể dục; cải thiện chế độ
ăn uống của thân chủ. Tiếp theo đó nhà tâm lý sử dụng liệu pháp nhận thức – hành vi
(Cognitive behavior therapy) để nhằm giúp thân chủ thay đổi những nhận thức sai
lệch, có những hành vi tích cực. Như vậy một ca trầm cảm, với căn nguyên trầm cảm
nảy sinh từ lối suy nghĩ của thân chủ về những trải nghiệm tiêu cực của bản thân, cụ
thể trong nghiên cứu đó là thân chủ chưa thể nào chấp nhận được sự thất bại và các
chế độ sinh hoạt của thân chủ chưa khoa học. Murphy đã sử dụng liệu pháp nhận thức
và giáo dục tâm lý về các vấn đề đang xảy ra với thân chủ.
1.2.
Một số vấn đề lý luận về trầm cảm
1.2.1. Khái niệm trầm cảm
Rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc, trầm cảm do
một chất và trầm cảm do một bệnh thực tổn. Trong đó rối loạn trầm cảm chủ yếu
được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân phải có ít nhất 5
triệu chứng chủ yếu và hay gặp, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng chủ yếu là
khí sắc giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích. Các giai đoạn trầm cảm phải kéo
dài ít nhất 2 tuần. Bệnh nhân khong được có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy,
thuốc) và chấn thương sọ não (DSM – 5, 2013).
11
Nguyễn Bá Đạt (2002) “Rối loạn trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm
mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng hoạt động. Trong rối loạn trầm cảm điển
hình, bệnh nhân có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần: Khí sắc buồn rầu,
ủ rũ, giảm mọi quan tâm và thích thú, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm
chạp, liên tưởng, khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm vận động, chán ăn, mệt
mỏi, rối loạn giấc ngủ. Ở các thể nặng, có thể có hoang tưởng bị tội, có ý tưởng và
hành vi tự sát”.
Trầm cảm là một rối loạn khí sắc, được định nghĩa như tâm trạng buồn và
đau khổ kèm theo sự suy giảm hoạt động tâm trí và vận động. Không nên lầm lẫn
trầm cảm với nỗi buồn thoáng qua trong ngôn ngữ thông thường, một trạng thái mà
mọi người trong chúng ta đều trải qua trong cuộc sống. Đó là nỗi buồn thoáng qua
trong vài giờ, thậm chí vài ngày, nhưng rồi sẽ trôi qua và hầu như không kéo theo
sự thay đổi hành vi nào. Còn trầm cảm là trạng thái tuyệt vọng trầm trọng lâu dài
(Nguyễn Ngọc Diệp, 2015).
Thông qua các phân tích, tiếp cận từ các nguồn tài liệu khác nhau, cho thấy
trầm cảm là một dạng rối loạn trong đó tập trung vào trạng thái cảm xúc trầm buồn,
mất hứng thú, mất năng lượng, khí sắc trầm uất, có ý tưởng về hành vi tự tử, có
nhận thức tiêu cực về bản thân, con người và tương lai.
1.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm điển hình
Trong thực hành lâm sàng, các nhân viên y tế, bác sĩ tâm thần, các nhà tâm
lý học lâm sàng và trị liệu luôn sử dụng cuốn ICD 10 và hoặc DSM – 5 hỗ trợ công
tác chuẩn đoán lâm sàng các rối loạn tâm thần nói chung, trầm cảm nói riêng:
a. Tiếu chuẩn chẩn đoán trầm cảm điển hình theo bảng phân loại bênh
quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10)
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu:
Khí sắc trầm
Mất mọi quan tâm và thích thú
Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động
Có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác:
Giảm tập trung và chú ý.
12
Giảm tự trọng và lòng tự tin.
Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.
Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
Có ý tưởng và hành vi tự sát.
Rối loạn giấc ngủ.
Ăn không ngon miệng.
Các điều kiện khác:
Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.
Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.
Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/1 tháng.
Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng được chia thành các giai đoạn:
trầm cảm nhẹ; trầm cảm vừa; trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thầm, trầm
cảm nặng có triệu chứng loạn thần.
Trầm cảm nhẹ:
Có ít nhất 2/3 triệu chứng chủ yếu.
Có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến.
Thời gian tối thiểu 2 tuần và không có hoặc có các triệu chứng cơ thể
nhưng nhẹ.
khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều, khó tiếp tục
công việc hàng ngày và hoạt động xã hội.
Trầm cảm vừa:
Có ít nhất 2/3 triệu chứng chủ yếu.
Cộng thêm 3/7 triệu chứng phổ biến.
Thời gian tối thiểu là 2 tuần, không có hoặc có 2 – 3 triệu chứng cơ thể ở
mức độ trầm trọng vừa phải.
Gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc
gia đình
13
Trầm cảm nặng, không có triệu chứng loạn thần.
Có 3/3 triệu chứng chủ yếu.
Có 4/7 triệu chứng phổ biến khác,
Thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không cần
đến 2 tuần (có thể là tự sát, bất thường khép mình,..)
Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô
dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.
Ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia đình.
Trầm cảm nặng, có triệu chứng loạn thần.
Thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng ảo
giác phù hợp với khí sắc của thân chủ hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm tự tội, hèn kém hoặc các tai hoạ sắp xảy ra; ảo giác
gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng thân chủ, mùi khó chịu và giảm hoặc
mất vận động.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo Chẩn
đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, phiên bản 5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder, Fifth edition; DSM-5) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa
Kỳ (American Psychiatric Association, APA,2013) (DSM-5)
A . Có 5 hoặc hơn 5 triệu chứng trong số các triệu chứng sau được biểu hiện
trong thời gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức đọ chức năng trước đây,
có ít nhất 1 trong các triệu chứng hoặc là (1) khí sắc giảm, hoặc là (2) mất thích
thú/sở thích. Ghi chú: không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh
cơ thể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.
(1) Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhận
biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc
được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc). Ghi chú: ở trẻ em và vị
thành niên khí sắc có thể bị kích thích.
(2) Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả các
hoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (được chỉ ra hoặc
bởi bệnh nhâ, hoặc từ sự quan sát của người khác).
14
(3) Giảm khối lượng cơ thể rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng khối
lượng cơ thể (ví dụ: thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng) giảm hoặc
tăng cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngày. Lưu ý : trẻ em mất khả năng đạt
được khối lượng cần thiết.
(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày.
(5) Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hâu như hàng ngà (được quan
sát bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không được yên tĩnh hoặc
chậm chạp).
(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày.
(7) Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như
hàng ngày (không chỉ là tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải).
(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu
như hàng ngày ( bệnh nhân tự thấy hoặc người khác nhận thấy)
(9) Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn
không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát
thành công.
B. Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.
C. Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến
các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.
D. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví
dụ: Ma tuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp).
E. Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi
mất người thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rối loạn
chức năng rõ ràng, có ý nghĩ mình là người vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng
loạn thần hoặc vận động tâm thần chậm.
Các mức độ trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5
Mức độ nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các
triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.
Mức độ vừa: bệnh nhân có 7-8 triệu chứng, ảnh hưởng tới chức năng lao
động xã hội rõ ràng.
15
Mức độ nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (cả 9 triệu chứng theo
DSM-5); các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Trong mức
độ nặng chia làm 2 trường hợp sau: (1) nặng có triệu chứng loạn thần. (2) nặng
không có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) bao gồm: lọan thần phù hợp
với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không
phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình
phẩm, ảo thanh ra lệnh)
Chẩn đoán phân biệt
Giai đoạn hưng cảm kèm theo những phản ứng cáu gắt hoặc pha hỗn hợp.
Rối loạn trầm cảm do một chất/ thuốc hoặc rối loạn lưỡng cực.
Rối loạn tăng động giảm chú ý.
Rối loạn thích ứng có khi sắc trầm cảm.
1.2.3. Cơ sở lý luận của liệu pháp nhận thức đối với rối loạn trầm cảm
1.2.3.1. Lịch sử liệu pháp nhận thức trong trị liệu rối loạn trầm cảm
Tiền đề của trị liệu nhận thức bắt nguồn từ ba nguồn tiếp cận chính là hiện
tượng học trong tâm lý học, lý thuyết cấu trúc, tâm lý học chiều sâu và tâm lý học
nhận thức. Tiếp cận hiện tượng học khẳng định rằng, cái nhìn của cá nhân về cái tôi
và thế giới cá nhân chính là trọng tâm của hành vi (Alexsander, 1950).
Trị liệu nhận thức (CT) khởi nguồn từ đầu những năm 1960 sau kết quả
nghiên cứu của Aaron Beck về trầm cảm (Beck, 1963). Beck vốn dĩ được đào tạo từ
phân tâm học, ông đã rất nỗ lực để xác nhận lý thuyết của Freud đối với trầm cảm
với trọng tâm “sự giận dữ quay ngược về cái tôi”. Để thay thế cho công thức này
Beck đã tiến hành nhiều quan sát lâm sàng đối với bệnh nhân trầm cảm và khám
phá việc trị liệu đối với phân tâm học cổ điển. Thay vì nhận thấy sự giận dữ chuyển
ngược vào trong suy nghĩ và các giấc mơ, Beck quan sát thấy những định kiến tiêu
cực trong quá trình nhận thức tiêu cực của họ. Cùng với việc quan sát lâm sàng và
kiểm nghiệm thực tế, Beck đã phát triển lý thuyết của ông về rối loạn cảm xúc và
mô hình nhận thức về trầm cảm.
16
Theo lý thuyết nhận thức, những người dễ bị trầm cảm là tiêu cực quá mức
trong nhận thức về bản thân, thế giới và tương lai của họ (bộ ba nhận thức tiêu cực)
và dễ bị một loạt các biến dạng xử lý thông tin gây khó khăn cho họ để hưởng lợi từ
kinh nghiệm tích cực. Suy nghĩ của họ bị chi phối bởi lược đồ nhận thức tiêu cực,
các hệ hống tri thức có tổ chức chứa đựng niềm tin cốt lõi và các giả định cơ bản, và
điều đó chỉ ra hoạt động của những thành kiến trong xử lý thông tin. Các lược đồ
nhận thức này hoạt động như các yếu tố rủi ro được kích hoạt bởi những sự kiện
tiêu cực trong cuộc sống. Đối với các bệnh nhân bị suy nhược mãn tính, hoặc bị
trầm cảm trường diễn, các lược đồ có thể luôn ở trạng thái kích hoạt liên tục (Jutta
Joormann, 2009).
CT được xác định dựa trên quan niệm hướng dẫn bệnh nhân nhận biết và
kiểm tra các niềm tin tiêu cực và cách xử lý thông tin không lành mạnh có thể giúp
giảm bớt đau khổ và cho phép họ đối phó hiệu quả hơn với các thách thức trong
cuộc sống (Beck & et al, 1979). Mục tiêu cuối cùng của trị liệu là giúp thân chủ có
cách thách thức với niềm tin tiêu cực một cách độc lập giúp giảm triệu chứng và
giảm thiểu khả năng tái phát các triệu chứng trầm cảm trong tương lai.
1.2.3.2. Lý thuyết nhận thức về rối loạn trầm cảm
Theo Beck, những suy nghĩ có ý thức của chúng ta bị méo mó bởi các sơ đồ
trầm cảm tiềm ẩn. Đó là những niềm tin vô lý về bản thân và thế giới, chúng tác
động đến ý thức và được hình thành trong suốt tuổi thơ của mỗi người. Các sự kiện
tiêu cực trong tuổi thơ, chẳng hạn như bị bố mẹ từ chối, sẽ hình thành nên một sơ
đồ nhận thức về bản thân và thế giới xung quanh. Hầu như trong toàn bộ khoảng
thời gian, những niềm tin này không rõ ràng, hoặc trường hợp ngược lại, nếu chúng
rõ rệt thì cá nhân bị trầm cảm mạn tính. Tuy nhiên đến tuổi trưởng thành, khi chúng
ta đối mặt với những tình huống gợi lại kỷ niệm không vui trong quá khứ (ly di, bị
bố mẹ từ chối, chia ly,…), thì những sơ đồ tiêu cực tiềm ẩn sẽ được hoạt hóa, tác
động đến nhận thức bề mặt của chúng ta và dẫn đến trầm cảm (Paul Bennett, 2003).
Có những bằng chứng rõ ràng, khi có khí sắc không tốt thì những kiểu sơ đồ
nhận thức tiêu cực dễ xuất hiện hơn. Ngược lại, cũng có những sơ đồ khác tồn tại rõ
rệt trong suốt cuộc đời. Thực hành lâm sàng đã chứng minh rằng một số sơ đồ tiêu
17
cực bắt đầu được hình thành ở tuổi ấu thơ, tồn tại trong một khoảng thời gian dài và
khó thay đổi. Tuy nhiên những sơ đồ này không được chỉ ra một cách cụ thể giai
đoạn khủng hoảng ở tuổi ấu thơ, khi những sơ đồ này bắt đầu được thiết lập. Có
một lời giải thích khác như sau: những niềm tin từ thời thơ ấu được duy trì bởi liên
tục các giải thích sai lệch về sự kiện trọng cuộc sống, có lẽ bởi vì không có điều gì
xảy ra khiến cá nhân hoài nghi những giả định ban đầu của chính họ. Thực tế, hành
vi của một cá nhân có thể được củng cố bởi giả định đó. Ví dụ một cô gái không tin
rằng bố mẹ mình yêu mình, có thể chống lại họ, khiến họ đối xử với mình nghiêm
khắc và khắt khe hơn. Lẽ ra tình huống trở nên sáng suốt hơn thì đằng này, nó lại
củng cố niềm tin ban đầu của cô gái. Theo thời gian, niềm tin này cùng với những
hành vi liên quan đến nó có thể ảnh hưởng đến các mối quan hệ khác, gây ra những
vấn đề kéo dài trong nhiều năm. Ở đây sơ đồ bắt đầu hình thành ở tuổi thơ đã được
duy trì cho đến khi trưởng thành, không phải vì một giai đoạn khủng hoảng nào, mà
là vì hành vi của cô gái – khi đã trưởng thành – tiếp tục tạo ra đáp ứng mới, những
đáp ứng này củng cố niềm tin từ thời thơ ấu của họ (Paul Bennett, 2003). Nghiên
cứu trầm cảm được hướng dẫn chủ yếu bởi bộ hai mô hình: mô hình bất lực (the
heplessness model), mô hình vô cảm/vô vọng (hopelessness model) (Abramson et
al, 1989) trong đó nêu lên kì vọng về việc thiếu kiểm soát các sự kiện dẫn đến các
giai đoạn trầm cảm, có nghĩa là kỳ vọng rằng kết quả cao sẽ không xảy ra, kết quả
khó chịu là chắc chắn xảy ra. Vô vọng là hậu quả của việc quy kết các sự kiện tiêu
cực trong cuộc sống vào các nguyên nhân ổn định và cầu toàn. Sự quy kết của
những sự kiện này là nguyên nhân bên trong dẫn đến lòng tự trọng và cảm giác vô
dụng bị hạ thấp, điều này càng làm tăng thêm các triệu chứng trầm cảm vô vọng.
Abramson và các đồng nghiệp cũng chỉ ra rằng mô hình vô vọng có thể không áp
dụng cho tất cả các dạng trầm cảm; thay vào đó, nó có thể đại diện cho một kiểu
phụ quan trọng của rối loạn trầm cảm (Alloy et, al, 2006)
Beck (1976) cho rằng các biểu diễn bộ nhớ hiện tại, các biểu đồ, dẫn các
nhân lọc kích thích từ môi trường, sao cho sự chú ý của họ hướng đến thông tin phù
hợp với lược đồ của họ. Beck đưa ra giải thuyết rằng các lược đồ của người trầm
cảm bao gồm các chủ đề về mất mát, chia ly, thất bại, vô giá trị và từ chối, do đó
