1
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BNTG
Bướu nhân tuyến giáp
CHKN
Chọc hút kim nhỏ
FT4
Free Thyroxine
SÂ
Siêu âm
T3
Triiodothyronine
T4
Tetraiodothyronine
TBG
Thyroxine binding globuline
(Globulin gắn thyroxin)
TBPA
Thyroxine binding prealbumine
(Prealbumin gắn thyroxin)
TG
Tuyến giáp
TgAb
Thyroglobulin antibody
(Kháng thể kháng thyroglobulin)
TPOAb
Thyroid peroxidase antibody
(Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp)
TSH
Thyroid stimulating hormon
(Hormon kích thích tuyến giáp)
USGFNA
Ultrasound guided fine needle aspiration
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm)
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
VŨ THU HIỀN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH,
TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THU HƯƠNG
THÁI NGUYÊN – NĂM 2017
2
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
………………………………………………………………. 11
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung
nghiên cứu………………………………………………………………………………
11
1.1.1. Giải phẫu ………………………………………………………………………………….. 11
1.1.2. Sinh lý ……………………………………………………………………………………… 12
1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
……….
14
1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp
………………………………………………………….. 14
1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
…………….. 15
1.3. Bướu nhân tuyến giáp ……………………………………………………………
24
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học
………………………………………………………………….. 24
1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ………………………………………………….. 25
1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp …………………………………………….. 26
1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp
…………………………………………….. 29
1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp …………………………………………………….. 31
1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp ……………………………..
33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
……… 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………
35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ……………………………………………………. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
………………………………………………………. 35
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………… 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành …………………………
36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu …………….. 36
2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết
…………………………………………………………………. 36
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 36
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu
……………………………………………………………… 37
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu
………………………………………………………. 37
3
2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ………. 42
2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu
………………………..
49
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
……………………………………………. 53
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 53
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………….. 53
3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm………………………………………… 59
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu ……………………. 62
3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp
……………………………………… 64
3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng
…………………………………………………………………………………
65
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
………………………………………………………………….. 72
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 72
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………….. 72
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm …………………………………………………………. 75
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu ……………………………………………… 77
4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học
………………………………………………….. 78
4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
………………………….
79
4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm
sàng
…………………………………………………………………………………………………… 79
4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm cận
lâm sàng
…………………………………………………………………………………………….. 79
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 84
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
4
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib
…………………………………. 17
Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương ………………………….. 19
Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới
………………………. 42
Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ)
…………. 47
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC – ESH 2013 ………………………….. 48
Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học
truyền máu – Bệnh viện trung ương Thái Nguyên
…………………… 48
Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa – Bệnh
viện trung ương Thái Nguyên
………………………………………………. 49
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………………….. 53
Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ
…………… 54
Bảng 3.3.Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định
…………………….. 54
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp ………………. 55
Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng. 56
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân 58
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám ….. 58
Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm …………………………………….. 60
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại
…………………… 61
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH
………………………….. 62
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu ………………………….. 63
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp ……………… 63
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và
ung thư tuyến giáp ……………………………………………………………… 65
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi ……………………………. 65
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới ……………………………. 66
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG …………….. 66
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ
…. 67
5
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu
… 67
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu
trên SÂ ……………………………………………………………………………………..
68
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ ………… 68
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ 69
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3 ……………………………… 69
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4
……………………………. 70
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH
…………………………… 70
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb …………………………. 71
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb
………………………. 71
6
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ………………………………………………….. 53
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng
……………….. 55
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng …………. 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo
tiêu chuẩn của WHO …………………………………………………………………………… 57
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên
lâm sàng
…………………………………………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm
……………………………………….. 59
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm ………………… 59
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm ……….. 60
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới
……………………………….. 61
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu …………………… 62
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học ………………………. 64
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu ………………………. 64
7
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã
đưa ra.
Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017
Học viên
Vũ Thu Hiền
8
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, các anh chi ̣
, các ba ̣
n đồng nghiê ̣
p và
gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh – Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên. Cô đã tâ ̣
n tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi
trong suốt quá trình làm luận văn.
PGS. TS. Dương Hồng Thái, trưởng bộ môn Nội – Trường đại học Y
dược Thái Nguyên. Thầy đã truyền đa ̣
t cho tôi kiến thư
́ c quý báu về chuyên
môn, luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luâ ̣
n
văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thư
́ c và kinh nghiê ̣
m quý báu để tôi
có thể vững bước hơn trên con đường học tâ ̣
p và nghiên cứu sau này.
Tôi xin gư
̉ i lời cám ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiê ̣
u, Phòng đào tạo và
bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám hiệu,
tâ ̣
p thể bộ môn Nội – Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; các bác sỹ, điều
dưỡng khoa Khám bệnh – Bê ̣
nh viê ̣
n Trung ương Thái Nguyên đã ta ̣
o mọi điều
kiê ̣
n thuâ ̣
n lợi cho tôi để tôi hoàn thành khóa học này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới người
thân trong gia đình tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, đô ̣ng viên và
chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuô ̣c sống, để tôi đa ̣
t được kết
quả như ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017
Học viên
Vũ Thu Hiền
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tuyến giáp là một trong các bệnh nội tiết rất thường gặp, đa dạng,
và đáng quan tâm. Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào các đặc
điểm khác nhau. Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành 3 thể: lan
tỏa, nhân hoặc hỗn hợp. Trong đó bướu thể nhân là một bệnh thường gặp
trong cộng đồng và lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ
BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55]. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác
nhau theo khu vực địa lý: một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là
4,6% dân số [54]; ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 – 7% dân số người trưởng
thành [57]. Ở Việt Nam, chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các
thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Đỗ Thanh Bình
và cộng sự thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là 10,4% [7].
Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái
Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu
hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) [17]. Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp
ở 20 – 83% trong số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối
tượng và phương pháp quan sát. Trong số bướu nhân chỉ khoảng 3 – 7% sờ
thấy khi khám, 20 – 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khi khám
mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp [24], [34].
BNTG có nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm
sàng rất đa dạng. Về mặt chức năng, bướu nhân có thể cường chức năng, bình
giáp hoặc suy chức năng, trong đó chủ yếu gặp chức năng bình thường, còn
suy chức năng thì ít gặp hơn. Về mặt hình thái, BNTG có thể là u lành tính,
viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh cần
dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH,
siêu âm và chọc hút tế bào nhân tuyến giáp. Kháng thể kháng tuyến giáp như
TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của BNTG nhất là các
trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp do Hashimoto, ung thư tuyến giáp.
10
Bệnh nhân BNTG thường có biểu hiện lâm sàng thầm lặng, gây khó
khăn trong chẩn đoán, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Điều đáng được
quan tâm là có tới 5 – 15% BNTG là ác tính [44]. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp
khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi [45]. Tuy nhiên nếu được chẩn
đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Đồng thời khi
bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh. Trên cơ sở các biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị bệnh
kịp thời. Từ đó cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho
bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh
nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb,
TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân
bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
11
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung
nghiên cứu
1.1.1. Giải phẫu
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở
trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt
sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng
khoảng 20 – 50g. TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ
kinh nguyệt và thai nghén [13], [31].
1.1.1.1. Hình thể ngoài liên quan
Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có
hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm,
ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV.
Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là
thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là
di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra
ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức
vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và
dày 2 cm.
1.1.1.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp
lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến
gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng,
ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết
nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu
mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa
các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].
12
1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp
* Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi
động mạch. Một phút có từ 80 – 120 ml máu vào tuyến.
– Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực
trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động
mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch
trên eo.
– Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới
đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận
giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu
hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp.
* Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước
ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh
mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch
tay đầu trái.
* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và
tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.
* Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và
dây thanh quản dưới) [11], [28], [31].
1.1.2. Sinh lý
Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và
triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ
thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13].
* Tác dụng của T3, T4
– Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy
sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu
sau khi sinh [13].
13
– Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động
chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể
tăng từ 60 – 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13].
– Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của
quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào;
tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột;
tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13].
– Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự
trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid,
triglycerid huyết tương [13].
– Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng
thoái hóa protein [13].
– Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm
tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13].
– Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim;
huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp
tâm trương [13].
– Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích
thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ
giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13].
– Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và
hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục
tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít
kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13].
* Điều hòa bài tiết T3, T4
– Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon
này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG. TSH
14
kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết
nhiều và ngược lại.
– Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4.
– Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết
T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13].
1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp
TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi
to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các
phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe.
– Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn
thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp
nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay
một phần. Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ.
– Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng.
Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho
dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức –
đòn – chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và
đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí
quản và cơ ức – đòn – chũm, một tay để ngoài cơ ức – đòn – chũm, tay ngoài
đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến.
Khi sờ nắn có thể xác định:
+ Thể tích và giới hạn của tuyến.
+ Mật độ của tuyến: mềm hay chắc.
+ Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề.
+ Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay
nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu
mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của
15
tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to
nhất của tuyến. Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG.
– Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng
thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy
nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31].
1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái
* Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc,
kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an
toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7.5 –
13 MHZ.
Chỉ định siêu âm TG:
– Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng
– Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI.
– Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật,
được điều trị bằng các phương pháp khác.
– Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52].
Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân.
– Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo
tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép
thực quản, chèn ép khí quản.
– Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc
các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới
hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh.
– Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa
trong nhu mô TG [4], [33], [44] .
16
Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm
– Tổn thương dạng đặc:
+ Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính
+ Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm
lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống
nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối.
– Tổn thương dạng nang:
+ Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối.
+ Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno
carcinoma papilaire.
+ Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục
trong nang.
– Tổn thương dạng hỗn hợp:
Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi
phần trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ
không đều, có vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm,
có thể thấy vôi hóa lớn, hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ, khó phát hiện.
– Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có
dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô TG xung
quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được
cho là rất giảm âm.
– Dấu hiệu canxi hóa vi thể:
+ Hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không
kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm),
canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). Hình ảnh
canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc
hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là ung thư TG thể nhú [33].
17
– Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh
nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên
dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [33].
Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền
giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch
trong nhân. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm gồm: nhân giảm âm, có
canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền
giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [33].
Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư
mà có thể gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên
một nhân thì độ tin cậy sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá
ung thư trong BNTG hay chỉ số điểm siêu âm. Nếu có nhiều nhân thì chỉ tính
số điểm cho nhân lớn nhất và/hay nhân nghi ngờ.
Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib
Tính chất
Đặc điểm
Điểm
Bờ (margin)
Rõ ràng (Well – defined)
0
Không rõ ràng (nonwell – defined)
1
Hình dạng
(shape)
Đều
0
Không đều
1
Cấu trúc
(echostructure)
Nang
0
Đặc
1
Hỗn hợp
2
Phản âm
(echogenicity)
Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or
hyperechoic)
0
Giảm phản âm (hypoisoechoic)
1
Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic)
2
Vôi hóa
Không có (absent)
0
Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification)
1
Khác (other)
2
18
Bảng điểm này chỉ áp dụng cho những nhân có kích thước ≤ 15mm.
Điểm ≤ 2 là lành tính, ≥ 3 là ác tính (chỉ áp dụng cho nhân ≤ 15mm)
* Xạ hình tuyến giáp
Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử
dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình TG bình thường có
hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa
vào xạ hình TG có thể xác định:
– Bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân.
– Bất thường về vị trí: TG kéo dài xuống trung thất, TG lạc chỗ.
– Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân
lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng).
Xạ hình TG có thể cho 3 loại hình ảnh:
– Nhân tăng xạ: bắt nhiều tia phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc hầu hết
là lành tính, có hai loại nhân tăng xạ:
+ Nhân tăng xạ không xóa phần nhu mô còn lại của TG
+ Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân
sẽ bắt tia xạ khi tiêm TSH (test Querido). Tuy nhiên test này nguy hiểm vì nó
có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc.
– Nhân giảm xạ: ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ (nhân
lạnh). Phải siêu âm hoặc chọc dò để phân biệt nhân lỏng hay nhân đặc.
– Nhân đẳng xạ: bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài
nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm test Werner.
Tuy nhiên, người ta thấy xạ hình TG có những hạn chế sau:
– Những tổn thương có đường kính < 1cm hay những tổn thương có
đường kính > 1cm nhưng ở sâu thì xạ hình rất khó phân biệt được.
– Những tế bào tại TG có cùng khả năng thu nhận iod như tế bào tuyến
bình thường hoặc sự khác biệt này chưa đủ để tạo ra sự khác biệt trên xạ hình.
– Việc sử dụng muối iod phổ biến trong dân cư làm việc đánh giá kết quả
khó khăn [44].
19
1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò chức năng
* Định lượng hormon trong máu
– Định lượng T3 toàn phần: định lượng nồng độ T3 bằng phương pháp
miễn dịch phóng xạ – RIA hoặc miễn dịch enzyme – EIA. Trị số bình thường
T3 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng.
+ Nồng độ T3 tăng trong: cường chức năng TG; phụ nữ khi mang thai;
dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, amiodaron, heroin,
amphetamine, một số thuốc cản quang dùng trong chụp X quang…); hội
chứng “Yếu TG bình thường”; tăng trong TBG (globulin gắn kết với
thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin).
+ Nồng độ T3 giảm trong: nhược năng TG; giảm protein máu (suy thận,
xơ gan…); dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, corticoid…).
– Định lượng T4 tự do (FT4): hormon tự do có thể định lượng sau khi
tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký.
+ Nồng độ T4 tăng trong: cường giáp; điều trị nhược giáp bằng thyroxin.
+ Nồng độ T4 giảm trong: nhược giáp; điều trị nhược giáp bằng
triiodthyronin.
Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, FT4 ở bảng dưới đây:
Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương [1]
Xét nghiệm
Giá trị bình thường
T3
0.6 – 1.84 µg/l (hay 0.92 – 2.794 nmol/l)
FT4
8.6 – 17.9 ng/l (hay 11 – 23 pmol/l)
Giá trị bình thường này có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm
– Định lượng TSH: TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch
phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy
phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để
định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu
nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,5 – 5 µU/l [1].
20
+ Nồng độ TSH tăng trong: nhược giáp nguyên phát không được điều trị;
viêm TG Hashimoto; dùng các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…);
kháng dopamin (metochlopramide, haloperidol,…); nhiễm độc giáp do u
tuyến yên; hội chứng “Yếu TG bình thường”.
+ Nồng độ TSH giảm trong: nhiễm độc giáp do viêm TG hay do nguồn
hormon giáp từ bên ngoài đưa vào cơ thể; nhược năng thứ phát do tuyến yên
hay vùng dưới đồi; hội chứng “Yếu TG bình thường”; bệnh tâm thần cấp;
bệnh gan; suy dinh dưỡng; bệnh Addison; bệnh to cực chi; các bệnh nội khoa
cấp tính; nôn mửa nhiều do ốm nghén; tác dụng phụ của thuốc như:
glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; thuốc kháng TG
trong điều trị nhiễm độc giáp.
Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH
bất thường. TSH cho biết chức năng TG nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u
lành tính hay ác tính. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng
nhân antithyroperoxidase (Anti – TPO) để xác định viêm TG Hasimoto. Trong
trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả
ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm
với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình
giáp [4], [44].
* Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp
– Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb)
+ TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG, hay gặp nhất là
IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm TG tự miễn. TgAb có
thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, dưới 15% ở nữ trên 60
tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 – 60% bệnh nhân bị
Basedow. TgAb là một hiệu giá kháng thể rất cao được thấy ở bệnh nhân
viêm TG Hashimoto [1].
21
+ Giá trị bình thường: có thể định lượng được hiệu giá kháng thể < 1:100
(Hiệu giá kháng thể là nồng độ huyết thanh được hòa loãng nhất mà vẫn phát
hiện được kháng thể kháng thyroglobulin) [1].
+ Tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobulin thường gặp do các
nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; đái tháo đường typ 1; viêm TG tạo
u hạt; viêm TG Hashimoto; cường chức năng TG; viêm TG do tế bào lympho
ở tuổi thiếu niên; cơn nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không
độc; thiếu máu ác tính Biermer; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội
chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; bệnh TG tự miễn; ung thư TG;
nhiễm độc giáp [1].
+ Các yếu tố làm thay đổi kết quả xét nghiệm: điều trị bằng corticoid hay
thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm hiệu giá kháng thể kháng
thyroglobin; thuốc ngừa thai dạng uống có thể làm tăng hiệu giá kháng thể
kháng thyroglobin [1].
- Kháng thể kháng thyroperoxidase (TPOAb)
Peroxidase TG là một protein có chứa nhóm HEM. Gen TPO nằm trên
nhiễm sắc thể số 2. Thyroperoxidase là enzym do tế bào biểu mô TG sản xuất
ra, enzym này nằm chủ yếu ở màng đỉnh tế bào TG, có nhiệm vụ quan trọng
xúc tác các phản ứng oxy hoá iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép
cặp để tổng hợp nên T3 và T4.
TPOAb được phát hiện ở 90% bệnh nhân viêm TG Hashimoto, 60 - 80%
bệnh nhân Basedow trong quá trình tiến triển của bệnh, 10 - 12% người khỏe
mạnh có chức năng TG bình thường. Tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa
sự có mặt của TPOAb và hình ảnh mô bệnh học của viêm TG. Ở bệnh nhân
suy giáp không có biểu hiện lâm sàng, sự hiện diện của TPOAb dự kiến một
nguy cơ cao hơn sẽ xuất hiện tình trạng suy giáp rõ rệt theo thời gian:
4.3%/năm so với 2.1%/năm ở các đối tượng có kháng thể âm tính [1].
22
+ Giá trị bình thường:
. Hiệu giá kháng thể TPO: < 9 IU/ml
. Hiệu giá kháng thể kháng microsome: < 1:100 [1].
+ Tăng hiệu giá tự kháng thể giáp thường gặp do các nguyên nhân: thiếu
máu tan máu tự miễn; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; viêm TG tế
bào lympho ở tuổi thiếu niên; chứng nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân
giáp không độc; thiếu máu ác tính; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp;
hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; ung thư TG [1].
* Các thăm dò khác
- Ghi điện tâm đồ, công thức máu, đông máu cơ bản, CRPhs.
- Chụp CT-scanner và cộng hưởng từ MRI hiếm khi được chỉ định trong
thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành
tính và tổn thương ác tính. Một ngoại lệ là khi bệnh nhân có bướu sau xương
ức, chụp để đánh giá mức độ lan tỏa cũng như mức độ hẹp khí quản. Tuy
nhiên ngày càng có nhiều trường hợp BNTG được phát hiện tình cờ khi chụp
CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến TG.
- Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa Glucose sử dụng fludeoxyglucose
có thể phân biệt nhân lành tính và ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và
giá thành và nó cũng không thay thế cho chọc hút tế bào.
* Chẩn đoán tế bào học
Chọc hút bằng kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất có giá trị vì có
thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân TG. Theo
AACE, đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong
phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%,
nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [44].
Chọc hút bằng kim nhỏ đã làm giảm nguy cơ bỏ sót những bệnh nhân có
ung thư TG. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng giúp cho việc làm giảm đi sự do dự
23
trong quyết định phẫu thuật. Hơn thế nữa, do tính đơn giản của chọc hút bằng
kim nhỏ nên có thể dùng để thăm dò phát hiện sớm các khối u, dẫn đến việc
điều trị sớm và tạo sự thuận lợi hơn trong việc làm gián đoạn chu trình tự
nhiên của u nhú TG biệt hoá tiến triển thành ung thư biểu mô không biệt hoá
với tiên lượng rất xấu. Chọc hút bằng kim nhỏ có thể coi như là một test sàng
lọc tốt để chọn lọc từ một quần thể lớn các bệnh nhân có u giáp một nhóm
nhỏ cần xem xét việc phẫu thuật. Chọc hút bằng kim nhỏ được coi là một xét
nghiệm nhậy cảm và đặc hiệu có giá trị đối với ung thư TG hiện nay [15].
Dựa vào chọc hút tế bào có thể chẩn đoán được các thể bướu nang, đặc
hoặc hỗn hợp, đồng thời có thể xác định được bản chất của bệnh lý TG.
- Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ:
+ Những nhân có kích thước trên 1cm
+ Nhân lạnh đơn độc TG
+ Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: tuổi và giới, tiền sử chiếu xạ
vùng cổ, gia đình có người bị ung thư
+ Những nhân giáp không được điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật
- Nhưng nếu nhân nhỏ < 1cm cần bổ sung bằng phương pháp chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound guided fine
needle aspiration - USGFNA). USGFNA cho phép sinh thiết nơi nghi ngờ
của nhân, hay là chỗ dày của thành vách là nơi có thể phát hiện dấu hiệu ác
tính nếu là nang.
+ Chỉ định của USGFNA
. Nhân nhỏ ở bệnh nhân mập phì, hoặc thân thể to béo
. Nhân khó sờ nắn hay không sờ nắn được, nhân nằm ở mặt sau TG
. Nhân < 1cm
. Nhân rõ ràng hoặc nghi ngờ trong nhu mô một bướu giáp
. Có hạch bạch huyết nhỏ.
24
. Nhân hỗn hợp có thoái hóa (nang) mà trước đó chọc hút tế bào kim nhỏ
chưa làm USGFNA.
. Nhân giáp nhỏ ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư TG.
- Chống chỉ định chọc hút kim nhỏ: không có chống chỉ định tuyệt đối
nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau:
+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông
+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng
+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm
- Tai biến: thường là chảy máu nhẹ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và
sẽ hồi phục ngay khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.
- Kết quả chọc hút kim nhỏ: thông thường kết quả có 4 dạng:
+ Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mãn tính, bướu TG lành tính, viêm
TG Hashimoto, bướu giáp keo.
+ Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không
biệt hóa.
+ Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.
+ Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG hoặc chỉ có dịch [2],[44].
1.3. Bướu nhân tuyến giáp
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học
BNTG là bệnh thường gặp, bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả
các nước phát triển và đang phát triển.
Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5%
dân số từ 16 tuổi trở lên [55]. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số
người trưởng thành [57].
Tại Việt Nam theo số liệu thống kê tại bệnh viện Đại học y dược thành
phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999 - 6/2001) có 902 ca
bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [32].
25
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao
hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa
tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/nam có sự khác biệt
đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2 : 1 đến 4,3 : 1 và tăng dần theo tuổi [49].
Theo Trần Minh Hậu và cộng sự, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm
tỷ lệ 90,88% [17]. Theo tác giả Lê Quang Hưng tỷ lệ nữ/nam là 8/1 [22]. Tác
giả Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012)
bệnh nhân được chẩn đoán BNTG, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% [25].
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Lâm Văn Hoàng tuổi trung
bình 43,9 ± 14,6 [18]. Theo Lê Quang Hưng tuổi trung bình 46,87 tuổi, nhóm
gặp nhiều nhất là 41- 60 [22]. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở
nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [48]. Theo Marqusee, tuổi trung
bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm [51].
1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp
Bệnh nhân thường không có hoặc có rất ít triệu chứng. Nhân TG thường
được phát hiện một cách tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm doppler màu
động mạch cảnh hoặc những thăm dò hình ảnh vùng cổ vì những lý do khác.
- Nhân giáp to dần lên trong vài tuần hoặc vài tháng là dấu hiệu gợi ý có
thể ác tính.
- Đau đột ngột tại tuyến chủ yếu do chảy máu trong nang. Tuy nhiên,
những trường hợp có 1 nhân tiến triển nhanh và đau thì cần lưu ý khả năng
ung thư TG thoái triển hoặc u lympho của TG.
- Một số triệu chứng khác ít gặp như cảm giác nghẹn, đau vùng cổ, khó
nuốt hoặc khàn tiếng.
- Một số dấu hiệu chèn ép các tổ chức vùng cổ hoặc ngực trên nếu nhân
giáp kèm theo phì đại TG. Dấu hiệu đè ép khí quản (ho và nói khó) gợi ý ác
tính. Tuy nhiên, các ung thư TG khi được phát hiện thường hiếm khi gây chèn
