1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƢỠNG
PHẠM THỊ LIÊN
Mã sinh viên B00185
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VÔ CẢM TRONG
PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƢỠNG
PHẠM THỊ LIÊN
Mã sinh viên B00185
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VÔ CẢM TRONG
PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
Tiến sĩ. Nguyễn Quang Bình
HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dƣỡng trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn đến tiến sĩ Nguyễn Quang Bình trƣởng khoa
Gây mê hồi sức, Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội, mặc dù rất bận rộn với
công việc nhƣng đã dành thời gian tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và
những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Với tất cả lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến giáo
sƣ, phó giáo sƣ, tiến sĩ trong hội đồng, đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm
khoá luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
tốt chuyên đề.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể y, bác sĩ và nhân viên khoa khám ngoại
bệnh viện Xanh Pôn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh, chị, các bạn đồng nghiệp đã cổ vũ,
động viên, ủng hộ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, chồng, con và những ngƣời
thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thƣơng yêu để tôi có điều kiện trƣởng thành
nhƣ ngày hôm nay.
Hà nội, ngày 17 tháng 11 năm 2012
Phạm Thị Liên
4
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
1. Xếp loại sức khỏe theo Hội Gây Mê Hoa Kỳ: American society of
anesthesiologits: ASA.
2. Săn sóc vô cảm có theo dõi: Monitored anesthesia care: MAC.
5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………….
1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN VÔ CẢM…………..
2
1.1. Sơ lƣợc lịch sử về vô cảm ngoại trú. ……………………………………………………….
2
1.2. Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị các kỹ thuật vô cảm ngoại trú …………………
3
1.2.1. Lựa chọn bệnh nhân ngoại trú ………………………………………………………….
3
1.2.2. Chuẩn bị các kỹ thuật vô cảm ngoại trú …………………………………………….
6
1.3. Tiêu chuẩn xuất viện trong phẫu thuật ngoại trú
……………………………………..
13
CHƢƠNG 2 ………………………………………………………………………………………………..
17
A. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VÔ CẢM NGOẠI TRÚ
…………………………………..
17
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc vô cảm
…………………………………………………………
17
2.1.1. Chuẩn bị về tâm lí
…………………………………………………………………………
17
2.1.2.Tiền sử ngƣời bệnh ………………………………………………………………………..
17
2.1.3. Đánh giá tình trạng toàn thân của ngƣời bệnh
…………………………………..
18
2.1.4.Thực hiện cam kết trƣớc mổ
……………………………………………………………
20
2.1.5.Hƣớng dẫn và giáo dục ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật …………………………
20
2.2 Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn tiền mê
…………………………………………………..
21
2.2.1. Giảm lo lắng ………………………………………………………………………………..
21
2.2.2. Dự phòng trào ngƣợc …………………………………………………………………….
22
2.3. Chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hồi tỉnh ( 6 giờ đầu )
……………………………….
22
2.3.1. Chăm sóc về tri giác ……………………………………………………………………..
22
2.3.3. Chăm sóc về tuần hoàn ………………………………………………………………….
23
2.3.4. Theo dõi nhiệt độ ………………………………………………………………………….
24
2.3.5. Chăm sóc về tiết niệu
…………………………………………………………………….
24
2.4. Chăm sóc ngƣời bệnh sau vô cảm những giờ sau ……………………………………
24
2.4.1. Chăm sóc đƣờng thở ……………………………………………………………………..
24
2.4.2. Giúp ngƣời bệnh giảm đau và bớt vật vã
………………………………………….
25
2.4.3. Chăm sóc ngƣời bệnh nôn, nấc
……………………………………………………….
25
2.4.4. Chăm sóc về tuần hoàn ………………………………………………………………….
26
2.4.5. Chăm sóc về tiết niệu
…………………………………………………………………….
26
2.4.6. Chăm sóc vết mổ ………………………………………………………………………….
26
6
2.4.7. Chăm sóc dẫn lƣu …………………………………………………………………………
26
2.4.8. Tâm lí lo lắng sau mổ ……………………………………………………………………
27
B. ÁP DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG CHO MỘT BỆNH NHÂN CỤ THỂ ……..
29
HÀNH CHÍNH
…………………………………………………………………………………………….
29
CHUYÊN MÔN
…………………………………………………………………………………………..
29
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………
33
7
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 1.1. Hình ảnh lựa chọn bệnh nhân trƣớc vô cảm …………………………………………
6
Ảnh 1.2. Hình ảnh bệnh nhân đang đƣợc gây mê toàn thể …………………………………..
9
Ảnh 1.3. Hình ảnh bệnh nhân vô cảm bằng phƣơng pháp gây tê tại chỗ ……………..
12
Ảnh 1.4. Hình ảnh bệnh nhân đang áp dụng phƣơng pháp MAC
………………………..
13
Ảnh 2.1 Hình ảnh bệnh nhân trƣớc khi xuất viện ……………………………………………..
28
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. Bảng điểm của Aldrete ……………………………………………………………………..
15
Bảng 2. Tiêu chuẩn xuất viện theo thang điểm F.Chung sửa đổi ………………………..
16
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều kiện kinh tế cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ trong phẫu thuật
và gây mê hồi sức là những yếu tố chính chuyển dịch quan niệm từ phẫu thuật nội trú
sang phẫu thuật ngoại trú. Phẫu thuật ngoại trú là phẫu thuật “ đến và đi trong ngày”
nên có những ƣu điểm giảm chi phí điều trị, thời gian, xuất viện sớm trong ngày và
tạo môi trƣờng thân thiện cho ngƣời bệnh. Mô hình phẫu thuật ngoại trú lần đầu đƣợc
Ralpha Waters áp dụng ở Mỹ vào năm 1919 [18], sau đó đã phát triển nhanh trên
phạm vi toàn thế giới. Đến năm 2000, ở Mỹ tỉ lệ số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngoại
trú vƣợt trên 70 % [3] và đƣợc coi nhƣ là trung tâm chăm sóc sức khỏe lớn nhất trên
thế giới, đã làm giảm chi phí bảo hiểm y tế tƣơng đƣơng 15% sản phẩm quốc nội
[16]. Vì vậy, hầu hết các nƣớc phát triển đều muốn học mô hình của Mỹ [8].
Nhằm đáp ứng với yêu cầu phát triển của phẫu thuật ngoại trú đòi hỏi ngành gây
mê hồi sức cũng phải phát triển các phƣơng pháp vô cảm, thuốc mê mới, phƣơng
tiện kĩ thuật và xây dựng mô hình, đào tạo đội ngũ nhân viên y tế. Vì vậy, việc
nghiên cứu tổ chức các trung tâm và hoàn thiện các kỹ thuật cho phẫu thuật ngoại
trú là cần thiết để góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, chăm sóc bệnh nhân.
Trong phẫu thuật ngoại trú, điều dƣỡng cùng với phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê
có vai trò quyết định đến thành công của cuộc phẫu thuật. Vì vậy, ngƣời điều dƣỡng
cần phải hiểu và nắm vững các kiến thức cơ bản trong chăm sóc vô cảm phẫu thuật
ngoại trú nhƣ đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, các tiêu chuẩn lựa
chọn bệnh nhân, phƣơng pháp vô cảm cho phù hợp với từng loại phẫu thuật, theo dõi
và chăm sóc bệnh nhân sau vô cảm phẫu thuật ngoại trú.
Ở Việt Nam, cho đến nay tuy chƣa có số liệu về số lƣợng mổ ngoại trú chính
thức nhƣng thực tế đã có rất nhiều phẫu thuật ngoại trú đã đƣợc thực hiện tại các
phòng khám, phòng cấp cứu và các bệnh viện. Tuy nhiên, ở từng địa phƣơng, bệnh
viện và các cơ sở y tế vẫn chƣa có sự thống nhất một cách hệ thống trong việc chăm
sóc và điều trị bệnh nhân ngoại trú. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề
“Chăm sóc bệnh nhân vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú” đề cập những nội
dung chính sau:
1. Tổng quan về phƣơng pháp vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú
2. Chăm sóc bệnh nhân trƣớc và sau vô cảm ngoại trú
2
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN VÔ CẢM
TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ
1.1. Sơ lƣợc lịch sử về vô cảm ngoại trú
Với sự phát triển vƣợt bậc về tốc độ và qui mô của phẫu thuật ngoại trú trong
nhiều năm qua. Nó đã làm thay đổi thực hành phẫu thuật và phƣơng pháp gây mê,
kỹ thuật chăm sóc. Mô hình phẫu thuật ngoại trú lần đầu đƣợc Ralpha Waters áp
dụng ở Mỹ vào năm 1919 [18].
Trong những thập kỷ vừa qua, số lƣợng ca phẫu thuật ngoại trú đã thực sự tăng
gấp 4 lần, chiếm hơn 60% các loại phẫu thuật ở ngƣời lớn và chiếm đến 80% các
loại phẫu thuật ở trẻ em đƣợc thực hiện tại Hoa Kỳ [3].
Năm 1961, Butterworth xây dựng mô hình lƣu động hiện đại đầu tiên thiết lập
tại Bệnh viện Grand Rapids, bang Michigan, sau đó Bệnh viện đầu tiên đƣợc hình
thành tại Đại học California ở Los Angeles. Năm 1968, Dornette thiết lập bệnh viện
ngoại trú độc lập với sự hợp tác của bệnh viện Nhi tại Vancouver, British Columbia,
là đơn vị đầu tiên tại Bắc Mỹ [14].
Năm 1970, Ford và Read thông báo thiết lập mô hình cổ điển cho bệnh nhân
ngoại trú độc lập có tên là Surgicenter tại Phoenix để đáp ứng nhu cầu chung của
bệnh nhân, giới chủ, các công ty bảo hiểm và chính quyền địa phƣơng để tìm ra
biện pháp thực hiện các loại phẫu thuật an toàn và ít tốn kém, mô hình này đƣợc sử
dụng nhƣ một bệnh viện ngoại trú đời đầu tiên trên toàn nƣớc Mỹ [15].
Davis (1990) cho rằng sự phát triển các phƣơng tiện áp dụng trong phẫu thuật
ngoại trú từ cổ đại cho đến thế kỷ thứ XIX có 4 động lực cơ bản để xác định lĩnh
vực này gồm: sự ra đời của gây mê, kỹ thuật vô trùng, sử dụng phƣơng tiện hồi sức
và chăm sóc bệnh nhân sau mổ. Nhờ cuộc cách mạng này, phẫu thuật ngoại trú
đƣợc đƣa lên tầm cao mới [13].
Đến nay, ngƣời ta ƣớc tính rằng trên 70% ở Mỹ và Canada, hơn 50% ở Anh các
trƣờng hợp mổ phiên đƣợc phẫu thuật ngoại trú. Tại Châu Á, trong một nghiên cứu
ở 20 bệnh viện trên khắp Thái Lan cho thấy chỉ có 7% các bệnh nhân đƣợc vô cảm
3
ngoại trú [3]. Tại Việt Nam mô hình phẫu thuật ngoại trú đã đƣợc áp dụng nhƣng chƣa
đƣợc thực hiện một cách hệ thống.
1.2. Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị các kỹ thuật vô cảm ngoại trú
1.2.1. Lựa chọn bệnh nhân ngoại trú
Mặc dù phần lớn các bệnh nhân đƣợc xem xét trong từng điều kiện thuận lợi để
phẫu thuật ngoại trú, nhƣng về nguyên tắc hiện nay vẫn xếp loại tình trạng sức khỏe
theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) [7].
ASA I: Tình trạng bệnh nhân sức khỏe tốt. Không mắc các bệnh liên quan đến
các bệnh lí cần phải mổ.
ASA II: Bệnh nhân có mắc một bệnh không ảnh hƣởng đến sức khỏe và sinh
hoạt hàng ngày.
ASA III: Bệnh nhân có mắc một bệnh ảnh hƣởng đến sức khỏe, sinh hoạt nhƣ:
(loét dạ dày tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đƣờng…)
ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng (ung thƣ, bệnh van tim,
hen phế quản nặng, tâm phế mãn…)
ASA V: Tình trạng bệnh nhân quá nặng không có khả năng sống đƣợc 24 giờ dù
có mổ hay không mổ.
Điều dƣỡng cần nắm vững các tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe để phân loại bệnh
nhân phù hợp phẫu thuật. Với bệnh nhân mổ ngoại trú thƣờng lựa chọn tình trạng
sức khoẻ ASA I và II. Một số bệnh nhân ASA III đã đƣợc điều trị ổn định có thể lựa
chọn, tuy nhiên cần thận trọng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy: các sai sót và
biến chứng liên quan tới quy trình, thời gian mổ, sử dụng gây mê toàn thể, tuổi hơn
là dựa theo phân loại ASA [6].
Trong phẫu thuật ngoại trú, điều dƣỡng cần phải khai thác tuổi của ngƣời bệnh,
vì tuổi có liên quan đến thời gian hồi tỉnh và tỉ lệ mắc phải các biến chứng kèm theo
trong vô cảm ngoại trú. Sự phục hồi ý thức sau gây mê ở ngƣời già chậm hơn. Ở
những ngƣời trên 70 tuổi, cần quan tâm đánh giá các xét nghiệm sinh học nhiều hơn
so với ngƣời trẻ tuổi [3]. Trẻ em thiếu tháng có tỉ lệ biến chứng hô hấp sau ca mổ
cao hơn. Việc lựa chọn bệnh nhân cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa điều dƣỡng và
bác sĩ trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu trƣớc khi mổ. Cần quan tâm đến khoảng
4
cách từ bệnh viện đến nhà bệnh nhân và ngƣời chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh
nhân tại nhà trong 24 giờ đầu [3].
Điều dƣỡng cần phải hiểu biết về các bệnh nhân không thích hợp với phẫu
thuật ngoại trú nhƣ sau [17]:
– Trẻ em
Tuổi dƣới 46 tuần tính từ lúc hình thành bào thai vì dễ gây ngừng thở sau gây
mê và khi ngủ.
Mắc các bệnh hô hấp: dị sản phổi, viêm phế quản, hen phế quản, ngừng thở, co
thắt phế quản.
Mắc các bệnh tim mạch: suy tim, bệnh tim bẩm sinh, các bệnh lí về van tim,
thấp tim…
Bệnh nhân bị sốt, ho, đau họng, viêm mũi, các dấu hiệu mới khởi phát gần đây
hoặc tình trạng xấu đi của các nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp trên.
– Ngƣời lớn
Bệnh nhân dự kiến mất máu nhiều, phẫu thuật lớn, phẫu thuật kéo dài.
Bệnh nhân ASA III, IV có yêu cầu theo dõi tổng hợp hoặc theo dõi mở rộng
hoặc cần điều trị sau mổ
Bệnh nhân cần giảm đau phức tạp
Bệnh nhân béo phì kèm theo mắc các bệnh hô hấp: dị dạng phế quản, ngừng thở
khi ngủ, co thắt phế quản.
Bệnh nhân có sốt, hắt hơi, chảy mũi, ho hoặc các triệu chứng khác của các bệnh
nhiễm khuẩn hô hấp.
Các trƣờng hợp cần phải xem xét đặc biệt
– Phụ nữ mang thai: có khó khăn khi thao tác ở đƣờng hô hấp và dễ trào ngƣợc
hơn vì những biến đổi sinh lý khi mang thai, dung tích dự trữ của phổi giảm, sự giảm
bão hòa ô xy sau khi dùng các thuốc an thần, giảm đau có khả năng tăng lên. Điều
dƣỡng cần hiểu rõ các thuốc có ảnh hƣởng gây ức chế hô hấp đến thai nhi, phản xạ
bảo vệ của ngƣời mẹ, tác dụng đối với tử cung – rau thai, trong quá trình vô cảm.
– Trẻ em: các thuốc chỉ có ảnh hƣởng đối với tim mạch, đặc biệt đối với trẻ nhỏ
có cung lƣợng tim phụ thuộc rất nhiều vào tần số tim. Trẻ sơ sinh có thay đổi về
5
chuyển hóa và bài tiết hơn ở ngƣời lớn. Vì vậy, điều dƣỡng cần phải hiểu rõ các
thuốc có ảnh hƣởng đến tim mạch trong quá trình vô cảm.
– Bệnh nhân suy thận: thuốc sử dụng cần có sản phẩm chuyển hóa cả dạng hoạt
động và dạng không độc thải qua nƣớc tiểu, thẩm phân và có thời gian bán thải trừ
ngắn. Vì vậy, điều dƣỡng cần phải nắm rõ các thuốc ảnh hƣởng đến thận trong quá
trình vô cảm..
– Bệnh nhân có bệnh gan: các thuốc sử dụng cần phải có sản phẩm chuyển hóa
không độc cho gan và không thải qua mật. Cần lựa chọn các thuốc có thời gian bán
thải trừ ngắn. Vì vậy, điều dƣỡng cần phải nắm rõ các thuốc ảnh hƣởng tác động
xấu đến gan trong quá trình vô cảm.
– Điều dƣỡng cần phát hiện và giải thích cho bệnh nhân không lạm dụng thuốc
vì lạm dụng thuốc có thể thay đổi chuyển hóa và thời gian tác dụng gây ảnh hƣởng
đến chất lƣợng của cuộc vô cảm nhƣ kéo dài sự hồi tỉnh, tác động bất lợi lên hệ tim
mạch và hô hấp.
– Điều dƣỡng cần phải quan tâm đến bệnh nhân tâm thần đang sử dụng thuốc vì
hầu hết các thuốc tâm thần đều có tác dụng hiệp đồng với thuốc sử dụng cho an thần
tỉnh. Giảm huyết áp có thể xảy ra khi có sự kết hợp thuốc trấn tĩnh với an thần.
– Cần phải chú trọng theo dõi ở bệnh nhân béo phì vì thể tích phân bố thuốc thay
đổi do thuốc gắn với lipid nên liều dùng cần cao hơn. Điều dƣỡng cần phải lƣu ý ở
bệnh nhân béo phì khi vô cảm dịch trào ngƣợc dễ xảy ra, dung tích phổi giảm nên
có thể dễ bị biến chứng về hô hấp.
Lựa chọn các ca phẫu thuật
Lựa chọn những ca phẫu thuật không phức tạp, các phẫu thuật có thời gian gây
mê nhỏ hơn 1 tiếng, các phẫu thuật không đòi hỏi giảm đau phức tạp.
6
Ảnh 1.1. Hình ảnh lựa chọn bệnh nhân trƣớc vô cảm
1.2.2. Chuẩn bị các kỹ thuật vô cảm ngoại trú
Hầu hết các thủ thuật ngoại trú đƣợc thực hiện dƣới gây mê toàn thể, gây tê tại
chỗ, gây tê vùng. Các thuốc an thần, giảm đau có thể bổ sung cho các phƣơng pháp
vô cảm trong phẫu thuật ngoại trú.
– Gây mê toàn thể
Mặc dù việc tiến hành một cuộc gây mê toàn thể có hiệu quả, an toàn, tác dụng
phụ tối thiểu và hồi tỉnh nhanh là khó trong một cơ sở phẫu thuật ngoại trú, nhƣng
nó vẫn là một kỹ thuật gây mê đƣợc dùng rộng rãi nhất.
Khi tiến hành cần chú ý các điểm sau đây:
Bệnh nhân ngoại trú đòi hỏi các phƣơng tiện cơ bản nhƣ bệnh nhân nội trú về
thuốc mê và máy theo dõi, hồi sức.
Phƣơng tiện theo dõi trong mổ cho bệnh nhân ngoại trú gồm: một ống nghe
trƣớc tim, điện tim, máy đo huyết áp, máy theo dõi SpO2, máy theo dõi EtCO2 (áp
lực CO2 trong hơi thở ra của bệnh nhân).
Những yếu tố nguy cơ chính đối với thiếu oxy trong gây mê toàn thể cho bệnh
nhân ngoại trú đó là: béo bệu, tuổi quá 35 và sự mất tri giác.
7
Theo dõi nhiệt độ cần đặt ra với ngƣời trẻ tuổi, trẻ em, khi dùng các thuốc có thể
gây sốt cao ác tính.
Cần có hệ thống hồ sơ bệnh án ghi chép về gây mê để kết hợp thông tin trƣớc,
trong và sau mổ [6].
Khởi mê
Khởi mê toàn thể thƣờng thực hiện với các thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng
nhanh nhƣ:
Thiopental (3-6mg/kg là thuốc khởi mê nhanh. Tác dụng phụ ít, nhất là khi kết
hợp với sufentanil: 5 – 10µg/kg tĩnh mạch) [6].
Methohexital là thuốc mê với thời gian hồi tỉnh ngắn hơn thiopental một chút,
nhƣng có bất lợi là đau khi tiêm, vận động không tự chủ và nấc. Khi phối hợp với
sufentanil cũng giảm tối thiểu tác dụng phụ [6]:.
Etomidate đƣợc dùng để khởi mê và duy trì mê trong các thủ thuật ngoại trú
ngắn, thời gian hồi tỉnh nhanh nhƣng có bất lợi: đau khi tiêm, buồn nôn và nôn sau
mổ, rung giật cơ, ức chế tạm thời tuyến thƣợng thận [6].
Ketamine đƣợc coi là không thuận lợi so với hợp chất bacbiturate và nha phiến
đối với các thủ thuật phụ khoa ngắn do ảnh hƣởng tâm thần trong giai đoạn sớm sau
mổ. Tuy nhiên nếu tiền mê với benzodiazepine nhƣ midazolam 0,2 – 0,4mg/kg tĩnh
mạch thì ketamine cũng là một thuốc khởi mê thích hợp cho bệnh nhân ngoại trú,
nhƣng sự khởi đầu tác dụng của nó chậm hơn và thời gian hồi tỉnh dài hơn so với
hợp chất bacbiturate [6].
Midazolam cũng là một thuốc dùng để khởi mê, nếu vào cuối cuộc mổ dùng
thuốc đối kháng đặc hiệu flumazenil thì sẽ đạt đƣợc sự hồi tỉnh ngay.
Propofol là một thuốc mê tĩnh mạch mới nhất sử dụng tốt cho vô cảm trong phẫu
thuật ngoại trú, hồi tỉnh nhanh hơn, xuất viện sớm hơn và các biến chứng sau mổ ít
hơn so với các thuốc mê tĩnh mạch khác. Tuy nhiên để hồi tỉnh hoàn toàn cũng mất
khoảng 3 giờ sau ngừng mê [6].
Với trẻ em việc khởi mê bằng thuốc mê hô hấp là có lợi tƣơng đƣơng với tiêu
chuẩn kỹ thuật khởi mê tĩnh mạch, nhƣng đáng tiếc là khởi mê bằng thuốc mê hô
hấp tốn thời gian và một số bệnh nhi chống đối lại mặt nạ, cũng nhƣ mùi hăng của
thuốc mê. Cho nên cách này thƣờng chỉ làm với những bệnh nhân chịu hợp tác.
8
Halothane là thuốc đƣợc chọn để khởi mê hô hấp vì thời gian khởi mê ngắn và ít có
vấn đề về hô hấp hơn là Isoflurane, Enflurane. Tuy nhiên có thể có loạn nhịp thất
nhẹ khi khởi mê bằng Halothane [6]. Sevofluran là lựa chọn tốt cho trẻ em mổ
ngoại trú.
Với các trẻ em không chịu hợp tác có thể dùng ketamine 3-6mg/kg tiêm bắp để
khởi mê, nhƣng thƣờng có ảo giác tái diễn, có khi vài tuần sau gây mê [6].
Duy trì mê
Để duy trì mê ngƣời ta thƣờng dùng mê bốc hơi kết hợp với nitrous oxide (60-
70% trong oxy) cho hầu hết các kỹ thuật đƣợc ƣa chuộng. Sự tan chậm cực độ của
nitrous oxide góp phần làm thời gian khởi mê nhanh và hồi tỉnh nhanh, rất tốt cho
bệnh nhân ngoại trú. Tuy vậy việc phối hợp nitrous oxide với thuốc giảm đau họ
morphin trong “gây mê cân bằng” thì sẽ tăng biến chứng nôn [6].
Các thuốc mê bốc hơi về tổng thể đƣợc xem là tốt để duy trì mê cho bệnh nhân
ngoại trú bởi vì có thể dễ dàng thay đổi độ sâu của mê do sự hấp thu và thải trừ
nhanh của các thuốc và vì vậy có thể cho phép hồi tỉnh nhanh và xuất viện sớm
bệnh nhân ngoại trú. Tuy vậy thƣờng xảy ra loạn nhịp nhất là với halothane và đặc
biệt ở phụ nữ và trẻ em [6].
Propofol đƣợc sử dụng nhiều nhất cho ngƣời lớn vì thời gian khởi mê ngắn,
giảm co thắt thực quản, giảm phản xạ nôn sau mổ. Lidocain 20 mg có thể bổ sung
cho mỗi 200 mg propofol để giảm đau do thuốc tại các tĩnh mạch nhỏ. Các liều nhỏ
afentanil hoặc fentanyl có thể đƣợc bổ sung hoặc cho trƣớc khi dùng propofol để
giảm liều khởi mê [6].
Với trẻ em việc khởi mê bằng thuốc mê hô hấp là có lợi tƣơng đƣơng với tiêu
chuẩn kỹ thuật khởi mê tĩnh mạch, khởi mê bằng thuốc mê hô hấp tốn thời gian và
một số bệnh nhi chống đối lại mặt nạ, cũng nhƣ mùi hăng của thuốc mê. Cho nên
cách này thƣờng chỉ làm với những bệnh nhân chịu hợp tác. Sevofluran là lựa chọn
tốt cho trẻ em mổ ngoại trú [6].
Phẫu thuật viên có thể gây tê bổ sung nhằm giảm liều thuốc mê, giảm đau ngay
sau phẫu thuật và tăng hiệu quả của các biện pháp hồi tỉnh.
9
Sử dụng thuốc giãn cơ
Với bệnh nhân ngoại trú có thể dùng giãn cơ để đặt nội khí quản và làm thuận
lợi cho phẫu thuật. Khi dùng giãn cơ thì phải hô hấp chỉ huy. Có tác giả thấy rằng
việc dùng giãn cơ có tác dụng làm giảm nôn sau mổ.
Thông thƣờng ngƣời ta dùng các giãn cơ không khử cực có tác dụng ngắn nhƣ
atracurium 0,3 – 0,5 mg/kg, vecuronium 0,06 – 0,08 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg.
Khi cần giải giãn cơ thì dùng thuốc đối kháng nhƣ neostigmine hoặc edrophonium.
Các biến chứng và tác dụng phụ sau gây mê toàn thể [6].
Các tác dụng phụ sau gây mê toàn thể có tỷ lệ cao nên rất khó xác định khi nào
là an toàn cho sự xuất viện của bệnh nhân sau phẫu thuật ngoại trú. Mặc dù đã có
rất nhiều chỉ số đánh giá sự hồi tỉnh của hoạt động tâm thần sau gây mê toàn thể, kể
cả làm điện não đồ nhƣng không có một tiêu chuẩn chắc chắn nào cho xuất viện với
các bệnh nhân mổ ngoại trú.
Các biến chứng và tác dụng phụ sau gây mê toàn thể thƣờng làm cản trở việc
xuất viện bao gồm: chảy máu, đau không thể chịu đƣợc, hoa mắt, bí đái, ngủ mơ
màng kéo dài, buồn nôn và nôn.
Cần chú ý rằng tỷ lệ mắc phải các biến chứng và phiền nạn sau khi gây mê cho
các phẫu thuật ngoại trú phụ thuộc vào đặt nội khí quản, thời gian phẫu thuật và cả
việc rút nội khí quản cũng có biến chứng nhƣ đau họng, ho, nói khàn.
Ảnh 1.2. Hình ảnh bệnh nhân đang đƣợc gây mê toàn thể
10
– Gây tê vùng
Kỹ thuật gây tê vùng lý tƣởng cho bệnh nhân ngoại trú là sử dụng các thuốc có
thời gian khởi tê nhanh để giảm thiểu sự chờ đợi và rút ngắn thời gian giúp hồi phục
nhanh và xuất viện. Sự lựa chọn bệnh nhân rất quan trọng vì gây tê vùng sẽ không
cần phải an thần mạnh. Việc gây tê đƣợc xem là thuật lợi cho bệnh nhân ngoại trú,
nó có thể chỉ giới hạn vùng tê cho vị trí cần mổ và có thể tránh đƣợc các biến chứng
thƣờng gặp trong gây mê toàn thể nhƣ buồn nôn, nôn, chóng mặt và các nguy hiểm
viêm phổi do hít phải chất nôn, có thể giảm đƣợc phiền nạn do đặt nội khí quản.
Hơn nữa việc chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, thời gian tỉnh ngắn và tác dụng giảm đau
trong thời kỳ sớm sau mổ. Cũng có những báo cáo về tỷ lệ biến chứng sau mổ
nhƣng thƣờng ít hơn so với gây mê toàn thể và nó đƣợc coi là phƣơng pháp an toàn
hơn gây mê toàn thể .
Việc lựa chọn bệnh nhân, loại phẫu thuật và đội ngũ những ngƣời gây mê có thể
cho phép thực hiện kỹ thuật gây tê vùng với nhiều thủ thuật. Các kỹ thuật gây tê
vùng thƣờng dùng cho các phẫu thuật ngoại trú là
+ Gây tê tuỷ sống: rất có lợi cho các phẫu thuật ngoại trú đối với chi dƣới, tiết
niệu và thoát vị. Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn về cảm giác vận động trƣớc
khi xuất viện. Trong điều kiện hiện nay có thể dùng gây tê tuỷ sống với bupivacaine
0,18 mg/kg nhƣng không quá 10 mg cho bệnh nhân trƣởng thành[2].
Các biến chứng thƣờng gặp [10]:
Đau đầu sau mổ: tỉ lệ nhức đầu phụ thuộc diện tích thủng mang cứng (kim càng
to nhức đầu càng nhiều), nguyên nhân đau đầu là do dịch não tuỷ qua lỗ chọc kim
gây tê vào khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tuỷ. Để khắc phục
nên dùng loại kim 25G – 29G.
Bí đái: Sau mổ tỉ lệ bí đái là 20 – 40 %, do khi gây tê tuỷ sống thuốc tê gây rối
loạn trƣơng lực bàng quang.. Sau mổ cho ngƣời bệnh vận động sớm hoặc dùng các
biện pháp xoa vùng bàng quang, chƣờm nóng nếu không có hiệu quả phải đặt dẫn
lƣu bàng quang qua niệu đạo.
Đau lƣng: Tại vị trí chọc kim gây tê ngƣời điều dƣỡng cần động viên, giải thích
cho bệnh nhân yên tâm điều tri.
Nhiễm trùng vết chọc: gây viêm màng não sau gây tê tuỷ sống.
11
Tổn thƣơng thần kinh: do chọc kim gây tê vào tổ chức thần kinh hoặc các thuốc
tiêm vào dịch não tuỷ.
+ Gây tê ngoài màng cứng: thƣờng đƣợc chỉ định cho các bệnh nhân ngoại trú
với các thủ thuật ở chi dƣới, thoát vị bẹn. Đôi khi ngƣời ta có thể phối hợp luồn
catheter ngoài màng cứng để giảm đau sau các thủ thật, nhƣng ở điều kiện nƣớc ta
thì chƣa có điều kiện để theo dõi và chăm sóc do đó chƣa nên làm [6].
Các biến chứng thƣờng gặp [10]:
Chọc thủng màng cứng do kỹ thuật kém.
Nhức đầu và bí đái nhƣ gây tê tuỷ sống.
Đứt catheter vào khoang ngoài màng cứng.
+ Gây tê ngoài màng cứng qua khe xƣơng cùng thƣờng đƣợc dùng cho các thủ
thuật vùng đáy chậu nhƣ dò hậu môn, trĩ, nong hậu môn.
+ Gây tê tĩnh mạch: là một kỹ thuật đơn giản và dễ chấp nhận có thể dùng cho
các thủ thuật ở cả chi trên và chi dƣới, khi làm thủ thuật này nên dùng garo đôi để
làm giảm tỷ lệ bị đau do garo. Gây tê tĩnh mạch có ƣu điểm là khởi tê nhanh, đơn
giản, có độ tin cậy cao dễ hồi phục và nhanh xuất viện. với ngƣời bình thƣờng liều
50 ml lidocaine 0,5%. Có thể bổ sung clonidine 1 mcg/kg vào lidocaine để tăng thời
gian tê sau mổ. Bất lợi là thời gian tê tối đa khoảng 1,5 giờ, không giảm đau sau
mổ, nhiễm độc thuốc tê nếu ga ro không tốt sau khi tiêm thuốc vài phút.
+ Các kỹ thuật phong bế thần kinh ngoại vi: rất có lợi cho các phẫu thuật ở các
chi. Với kỹ thuật này sẽ giảm đƣợc liều lƣợng thuốc, tránh đƣợc các vùng tê không
cần thiết và cũng có thể giảm đau sau mổ.
+ Gây tê cạnh sống: trong phẫu thuật vú hoặc thoát vị bẹn, tạo vùng vô cảm tốt
và thay thế gây mê khi biện pháp vô cảm này không thích hợp.
+ Phong bế đám rối cánh tay: sử dụng cho phẫu thuật chi trên thay thế cho gây
mê khi các điều kiện về sức khỏe không đảm bảo.
+ Vô cảm chi dƣới: phong bế sau khớp gối hoặc mắt cá tạo vùng vô cảm tốt cho
những bệnh nhân ngoại trú mà không cần gây mê.
– Gây tê tại chỗ
Trong tất cả các kỹ thuật gây tê phù hợp cho bệnh nhân ngoại trú thì gây tê tại
chỗ với dung dịch thuốc tê là đơn giản và an toàn nhất [6].
12
Ảnh 1.3. Hình ảnh bệnh nhân vô cảm bằng phƣơng pháp gây tê tại chỗ
– Vấn đề sử dụng an thần khi vô cảm tại chỗ (MAC)
MAC là một quá trình vô cảm đặc trƣng trong đó bác sĩ gây mê đƣợc yêu cầu
tham gia vào quá trình chăm sóc một bệnh nhân chịu một quy trình chẩn đoán hoặc
điều trị. MAC là sự kết hợp sử dụng thuốc an thần kết hợp với gây tê tại chỗ bệnh
nhân đƣợc kiểm soát duy trì tự thở trong suốt quá trình phẫu thuật. MAC có đầy đủ
của một chăm sóc vô cảm: thăm khám trƣớc, trong và sau khi thực hiện quá trình vô
cảm [2]. Trong MAC cần theo dõi và chăm sóc:
Theo dõi chức năng sống, duy trì hô hấp và đánh giá thƣờng xuyên các chức năng
sống. Chẩn đoán và xử trí mọi vấn đề lâm sàng xảy ra trong khi thực hiện quy trình.
Dùng thuốc an thần, giảm đau, trấn tĩnh và các thuốc vô cảm và những biện
pháp khác cần thiết duy trì bệnh nhân an toàn và thuận lợi.
MAC bao gồm những ca dùng thuốc gây mất phản xạ bảo vệ bình thƣờng hoặc
mất ý thức. MAC thích hợp đối với những bệnh nhân cần duy trì đƣờng thở trong
phần lớn quy trình.
Mục đích của MAC là giúp cho bệnh nhân bớt lo lắng, gây quên, giảm đau,
thuận tiện và an toàn hơn trong quá trình thao tác. MAC có thể dùng cho các bệnh
nhân chịu các quy trình khó chịu và các phẫu thuật nhỏ[19]. Vì vậy, điều dƣỡng cần
theo dõi sát nhịp thở, huyết áp, bão hoà Oxy để tránh các biến chứng có thể xảy ra.
13
Ảnh 1.4. Hình ảnh bệnh nhân đang áp dụng phƣơng pháp MAC
1.3. Tiêu chuẩn xuất viện trong phẫu thuật ngoại trú
Một yêu cầu đối với bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú là đƣợc xuất viện sớm, tuy
nhiên việc xuất viện chỉ đặt ra khi đã đủ các tiêu chuẩn. Bác sĩ gây mê hồi sức, phẫu
thuật viên và điều dƣỡng phòng hồi tỉnh có vai trò quan trọng việc quyết định khi
nào bệnh nhân đƣợc xuất viện về nhà [2]. Đối với gây mê toàn thể, điều dƣỡng cần
hiểu và đánh giá bệnh nhân dựa vào các tiêu chuẩn xuất viện nhƣ sau [6]:
– Định hƣớng đƣợc bản thân, vị trí, thời gian.
– Các dấu hiệu chức năng sống ổn định trong vòng 30 – 60 phút.
– Có khả năng đi lại không cần sự giúp đỡ.
– Có khả năng nuốt dịch ở miệng.
– Nói đƣợc.
– Không đau, không chảy máu.
– Không chóng mặt sau khi thay quần áo và ngồi hơn 10 phút.
Điều dƣỡng phải có kế hoạch và chuẩn bị các phƣơng tiện cấp cứu, thuốc men,
phải hƣớng dẫn cho bệnh nhân những việc cần làm sau khi xuất viện nhƣ: phát hiện
kịp thời các biến chứng (chảy máu, sƣng nề vết mổ nhiều, nôn nhiều…) và cách gọi
14
cấp cứu. Không đƣợc cho bệnh nhân quyết định những việc quan trọng khi về nhà
nhƣ lái xe, đi làm ngay.
Ngày nay, để chuẩn hóa ngƣời ta đã sử dụng bảng điểm đƣợc coi nhƣ ” tiêu
chuẩn vàng” để đánh giá tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân sau vô cảm trong phẫu
thuật ngoại trú nhƣ bảng tiêu chuẩn xuất viện của Aldrete (khi bệnh nhân đƣợc 10
điểm) [11], bảng điểm PASS của F. Chung (từ 9 điểm trở lên) [12].
15
Bảng 1. Bảng điểm của Aldrete
Dấu hiệu
Điểm
Vận động
Có thể vận động chủ ý hoặc theo mệnh lệnh
4 chi
2
2 chi
1
0 chi nào
0
Hô hấp
Có thể thở sâu và ho bình thƣờng
2
Nấc, thở nông hoặc thở hạn chế
1
Khó thở
0
Tuần hoàn
Huyết áp trƣớc mổ (HA – mmHg)
HA ± 20 mmHg HA cơ sở
2
HA ± 20-50 mmHg HA cơ sở
1
HA ± 50 mmHg HA cơ sở
0
Ý thức
Tỉnh táo hoàn toàn
2
Đáp ứng khi gọi
1
Không đáp ứng
0
Màu sắc da
Bình thƣờng
2
Xanh nhợt, xám, đốm
1
Xanh
0
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện khi điểm Aldrete: 10 điểm.
(Nguồn: Aldrete JA (1998): Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory sugery. J Perianesth Nurs 13: 148 – 155).
16
Bảng 2. Tiêu chuẩn xuất viện theo thang điểm F.Chung sửa đổi
Dấu hiệu
Điểm
Các dấu hiệu sinh tồn (hô hấp, mạch, huyết áp)
Thay đổi < 20% so với giá trị nền
Thay đổi 20% - 40% so với giá trị nền
Thay đổi > 40% so với giá trị nền
2
1
0
Khả năng đi lại
Đi lại bình thƣờng, không chóng mặt
Đi lại nếu có ngƣời giúp đỡ
Đi lại khó khăn, chóng mặt
2
1
0
Buồn nôn và nôn
Nhẹ
Trung bình
Nặng
2
1
0
Đau
Nhẹ
Trung bình
Nặng
2
1
0
Chảy máu ngoại khoa
Nhẹ
Trung bình
Nặng
2
1
0
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện khi điểm Chung > 9 điểm
(Nguồn: Chung F, Ong D, Seyone C (1991): PADSS: A discriminative
discharge index for ambulatory surgery. Anesthesiology 75:A1105).
17
CHƢƠNG 2
A. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VÔ CẢM NGOẠI TRÚ
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc vô cảm
2.1.1. Chuẩn bị về tâm lí
Điều dƣỡng tiếp xúc với ngƣời nhà và bệnh nhân để giải thích về tình trạng phẫu
thuật và những thuận lợi và khó khăn của cuộc phẫu thuật, các biến chứng có thể
xảy ra trong và sau cuộc phẫu thuật.
Tâm lí ngƣời bệnh có thể là lo sợ đau hoặc không thoải mái, sợ do không hiểu
biết, sợ biến dạng cơ thể, sợ xa cách ngƣời thân, sợ chết, sợ gây mê, sợ thay đổi lối
sống sau mổ… Điều dƣỡng cần biết nhận thức của ngƣời bệnh để nâng đỡ tinh thần
và giúp ngƣời bệnh giảm đau, lo sợ, tạo niềm tin cho ngƣời bệnh [4].
2.1.2.Tiền sử ngƣời bệnh
Đầu tiên, điều dƣỡng cần khai thác sự hiểu biết về tình hình bệnh tật liên quan
đến cuộc phẫu thuật, có mắc các bệnh mãn tính không?, mắc các bệnh truyền nhiễm
nhƣ lao, viêm gan, HIV… Có tiền sử dị ứng thuốc không và những than phiền của
ngƣời bệnh. Với phụ nữ, phải tìm hiểu tiền sử kinh nguyệt, sinh đẻ, ngày có kinh
sau cùng với mục đích tránh ảnh hƣởng của thuốc gây mê, sang chấn tinh thần, tác
dụng thuốc trên ngƣời bệnh mang thai. Đối với trẻ vị thành niên, điều dƣỡng cần
cẩn thận dùng những từ ngữ phù hợp để khai thác các vấn đề về kinh nguyệt, sinh
sản tình dục. Những thông tin về gia đình nhƣ bệnh di truyền, liên quan đến gây mê,
bệnh tim mạch, nội tiết, thai kỳ. Hoàn cảnh ngƣời bệnh, kinh tế, bệnh tật của ngƣời
bệnh và gia đình.
Khai thác tiền sử ngƣời bệnh về tri giác, thiểu năng trí tuệ, bệnh về não, tủy sống
và các di chứng sau chấn thƣơng
Việc khai thác dấu hiệu bệnh tim mạch giúp bác sĩ có thể điều trị, điều chỉnh hay
tìm ra phƣơng pháp để tránh biến chứng cho ngƣời bệnh trong và sau mổ. Vì thế, điều
dƣỡng cần khai thác bệnh sử về tim mạch nhƣ cao huyết áp, đau thắt ngực, suy tim,
bệnh tim bẩm sinh, mổ tim… Cũng cần có những thông tin về bác sĩ đang điều trị,
thuốc tim mạch đang sử dụng.
Hỏi ngƣời bệnh có tiền sử khó thở, hen , ho ra máu, nhiễm trùng đƣờng hô hấp
trƣớc mổ để giúp bác sĩ có thông tin và phƣơng pháp điều trị. Nếu không khai thác
18
kỹ tiền sử các bệnh về hô hấp của ngƣời bệnh thì khi gây mê các biến chứng khó
lƣờng có thể xảy ra.
Khai thác tiền sử về bệnh gan, tình trạng dị ứng da, ngứa và có vàng da lần nào
không?. Có bệnh lý về đƣờng mật nhƣ sỏi mật, đau hạ sƣờn phải không?. Có tiền sử
mổ về mật, mổ gan. Tiền sử uống rƣợu , số lƣợng, thời gian không? Bệnh nhân đã
tiêm ngừa viêm gan chƣa?.
Hỏi ngƣời bệnh có tiền sử phù không, phù lúc nào và phù ở đâu. Đi tiểu dắt buốt,
tiểu đục, số lƣợng nƣớc tiểu. Có tiền sử sỏi đƣờng niệu, mổ thận, ghép thận không?.
Điều dƣỡng khai thác tiền sử viêm xƣơng khớp, nhất là ngƣời già vì sẽ làm hạn
chế cử động, tƣ thế ngƣời bệnh trong và sau mổ.
2.1.3. Đánh giá tình trạng toàn thân của ngƣời bệnh
– Về thần kinh
Ngƣời bệnh có rối loạn về tri giác, có liệt không, sự phối hợp của ngƣời bệnh
với y lệnh điều trị.
Điều dƣỡng theo dõi diễn biến rối loạn tri giác có thể xảy ra để có những biện
pháp can thiệp sớm.
– Về tuần hoàn
Theo dõi mạch, huyết áp, da niêm mạc, tình trạng chảy máu, đo diện tim giúp
phát hiện bất thƣờng trên điện tim, nghe tim.
Nếu ngƣời bệnh mắc các bệnh về tim mạch: nhồi máu cơ tim, tim bẩm sinh,
bệnh van tim, thấp tim, bệnh loạn nhịp tim thì cung cấp thông tin để bác sĩ có biện
pháp điều trị.
– Về hô hấp
Điều dƣỡng cần đo và theo dõi tần số thở, kiểu thở, nghe phổi. Nếu ngƣời bệnh
có nhiễm trùng cấp tính đƣờng hô hấp trên điều dƣỡng cần thực hiện kháng sinh
theo y lệnh giúp điều trị dứt điểm nhiễm trùng. Nếu ngƣời bệnh hút thuốc khuyên nên
ngừng hút thuốc trƣớc khi mổ 1 tuần. Ngƣời bệnh có dấu hiệu bất thƣờng về đƣờng
hô hấp thì điều dƣỡng báo bác sĩ có can thiệp kịp thời[4].
