9984_Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯ ỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
NGUYỄN HOÀI PHONG
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ
QUỸ
BẢO HIỂM Y TẾTẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH QUẢNG TRỊ
Chuyên ngành : Quản lý kinh tế
Mã số
: 83.404.10
LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
NGƯ ỜI HƯ ỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. MAI VĂN XUÂN
HUẾ, NĂM 2018
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và đư ợc
sự hư ớng dẫn khoa học của PGS. TS Mai Văn Xuân. Các nội dung nghiên
cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chư a công bố dư ới bất kỳ hình
thức nào trư ớc đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc
phân tích, nhận xét, đánh giá đư ợc chính tác giả thu thập từ các nguồn khác
nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Ngư ời viết cam đoan
Nguyễn Hoài Phong
ii
LỜI CẢM Ơ N
Trong quá trình họ
c tậ
p, nghiên cứu mặ
c dù gặ
p nhiề
u khó khăn, song tôi
đã nhậ
n được sựhỗtrợ, giúp đỡnhiệ
t tình của các thầ
y, cô giáo, lãnh đạ
o cơ
quan, bạ
n bè, đồ
ng nghiệ
p, các đơn vị
, cá nhân liên quan và gia đình đã tạ
o điề
u
kiệ
n thuậ
n lợi đểtôi hoàn thành luậ
n văn này.
Lời đầ
u tiên, tôi xin bày tỏlòng kính trọ
ng và biế
t ơn sâu sắ
c tới Thầ
y giáo
PGS.TS Mai Văn Xuân đã nhiệ
t tình hướng dẫn đầ
y trách nhiệ
m, chỉbảo, tham
gia ý kiế
n quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắ
c phục, vượt qua khó khăn trong
quá trình nghiên cứu đểtôi hoàn chỉnh bản luậ
n văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầ
y, cô giáo Trường Đạ
i họ
c Kinh tế- Đạ
i
họ
c Huếđã cung cấp cho tôi những thông tin, kiế
n thức, truyề
n đạ
t những kinh
nghiệ
m trong quá trình tôi họ
c lớp cao họ
c đểtôi ứng dụng vào nội dung của bản
luậ
n văn.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạ
o cùng toàn thểcán bộ, công chức, viên chức Bảo
hiể
m xã hội tỉnh Quảng Trịđã tạ
o mọ
i điề
u kiệ
n thuậ
n lợi giúp đỡtôi trong quá
trình họ
c tậ
p và nghiên cứu; trân trọ
ng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị
, cá nhân
đã cộng tác giúp đỡtôi trong quá trình thu thậ
p thông tin, dữliệ
u, nghiên cứu
luậ
n văn.
Tôi xin bày tỏlòng biế
t ơn tới những người thân trong gia đình, bạ
n bè,
đồ
ng nghiệ
p đã luôn động viên, cổvũ và tạ
o điề
u kiệ
n thuậ
n lợi nhất đểtôi yên
tâm họ
c tậ
p và nghiên cứu./.
Quảng Trị
, ngày 05 tháng 3 năm 2018
Tác giả
Nguyễn Hoài Phong
iii
TÓM LƯ ỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
Họ và tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Mã số: 83.404.10
Niên khóa: 2016 – 2018
Ngư ời hư ớng dẫn khoa học: PGS.TS. MAI VĂN XUÂN
Tên đề tài: “HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ”
Xuất phát từ những hạn chế cần phải hoàn thiện trong công tác quản lý quỹ
Bảo hiểm y tếtại Bảo hiểm xã hội tỉ
nh Quảng Trị, tác giảđã chọn đề tài nêu trên để
làm luận văn thạc sĩ.
Qua nghiên cứu, đề tài đã giúp hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công
tác quản lý quỹBảo hiểm y tế.
Đề tài đã phân tích, đánh giá đư ợc những ư u điểm, hạn chế và nguyên nhân
cũng như rút ra những bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹBảo hiểm y
tếtại Bảo hiểm xã hội tỉ
nh Quảng Trị.
Từ những kết quả phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹBảo
hiểm y tếtại Bảo hiểm xã hội tỉ
nh Quảng Trị giai đoạn 2014 – 2016, kết quả phân
tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tư ợng tham gia Bảo hiểm y tếtrên địa
bàn tỉ
nh Quảng Trị, đềtài đã rút ra đư ợc kết luận và đềxuất một số giải pháp, kiến
nghịđối với các Bộ, Ngành ở Trung ư ơng, đối với Ủy ban nhân dân tỉ
nh và các Sở,
Ngành có liên quan tại địa phư ơng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹBảo hiểm
y tếtại Bảo hiểm xã hội tỉ
nh Quảng Trịđến năm 2020, đểđảm bảo nguồn quỹBảo
hiểm y tếđư ợc ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho
ngư ời tham gia Bảo hiểm y tế.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
: BHXH
BHYT
: BHYT
BHTN
: Bảo hiểm thất nghiệp
KCB
: Khám chữa bệnh
DVYT
: Dịch vụ y tế
DVKT
: Dịch vụ kỹ thuật
VTYT
: Vật tư y tế
CCVC
: Công chức viên chức
UBND
: Uỷ ban nhân dân
iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………………….. i
LỜI CẢM Ơ N…………………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………….. iii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC SƠ ĐỒ……………………………………………………………………………………………….vi
I. PHẦN MỞĐẦU ……………………………………………………………………………………….1
1. Tính cấp thiết của đề tài ………………………………………………………………………………1
2. Mục đích nghiên cứu đề tài………………………………………………………………………….2
2.1. Mục tiêu chung………………………………………………………………………………………..2
2.2. Mục tiêu cụ thể………………………………………………………………………………………..2
3. Đối tư ợng và phạm vi nghiên cứu…………………………………………………………………3
4. Phư ơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………………………..3
4.1. Phư ơng pháp thu thập số liệu…………………………………………………………………….3
4.2. Phư ơng pháp phân tích……………………………………………………………………………..3
CHƯ Ơ NG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ…………………………………………………………………………………………………5
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT…………………………………………………5
1.1.1. Một số khái niệm…………………………………………………………………………………..5
1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT……………………………………………………………………..6
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT …………………………………………………………………………….7
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT…………………………………………………………………..7
1.1.5. Đối tư ợng tham gia BHYT……………………………………………………………………..7
1.1.6. Phạm vi đư ợc hư ởng và mức hư ởng BHYT……………………………………………..9
1.1.6.1. Phạm vi đư ợc hư ởng BHYT ………………………………………………………………..9
1.1.6.2. Mức hư ởng BHYT ……………………………………………………………………………10
1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT……………………………………………………………….13
v
1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT …………………………………………………………………………….14
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT………………………………………………..14
1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ………………………………………………………………..14
1.2.2. Quản lý thu…………………………………………………………………………………………16
1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng……………………………………………………..19
1.2.4. Giám định BHYT………………………………………………………………………………..20
1.2.5. Tạm ứng quỹ………………………………………………………………………………………21
1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ………………………………………………………………………….21
1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT………………………………………………………………..22
1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT………………………………………………………………23
1.5. Các yếu tố ảnh hư ởng đến quản lý quỹ BHYT…………………………………………..26
1.5.1. Các yếu tố bên ngoài……………………………………………………………………………26
1.5.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT………………………………………..29
1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT……………………………………..32
1.6.1. Chỉ
tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi. ..32
1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT…………………………..32
1.6.3. Chỉ
tiêu cân đối thu – chi BHYT……………………………………………………………33
1.6.4. Chỉ
tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT ………………..33
1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT …………………………………………………………34
1.7.1. Ấn Độ………………………………………………………………………………………………..34
1.7.2. Cộng hòa Pháp ……………………………………………………………………………………34
1.7.3. Thành phốĐà Nẵ
ng …………………………………………………………………………….34
1.7.4. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉ
nh Quảng Trị…………………………………….36
CHƯ Ơ NG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ……………………………………………………………38
2.1. Khái quát BHXH tỉ
nh Quảng Trị……………………………………………………………..38
2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉ
nh Quảng Trị…….38
2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH tỉ
nh Quảng Trị…………………………………………..39
2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉ
nh Quảng Trị…………………………………….39
vi
2.1.4. Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉ
nh Quảng Trị…………..41
2.1.5 Chếđộ quản lý, chếđộ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉ
nh
Quảng Trị……………………………………………………………………………………………………42
2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉ
nh
Quảng Trị……………………………………………………………………………………………………43
2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị………………44
2.3.1. Lập kế hoạch thu – chi BHYT……………………………………………………………….44
2.3.2. Quản lý thu BHYT………………………………………………………………………………48
2.3.3. Quản lý chi BHYT ………………………………………………………………………………52
2.3.4. Giám định BHYT………………………………………………………………………………..58
2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT ……………………………………………………………………………59
2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT……………………………………………………………….60
2.4. Đánh giá của đối tư ợng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh
Quảng Trị……………………………………………………………………………………………………63
2.4.1. Mô tả mẫu điều tra ………………………………………………………………………………63
2.4.1.1. Phư ơng pháp chọn mẫu điều tra………………………………………………………….63
2.4.1.2. Thông tin về mẫu điều tra ………………………………………………………………….64
2.4.2. Bảng mã hóa các biến ………………………………………………………………………….65
2.4.3. Đánh giá của đối tư ợng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH
tỉ
nh Quảng Trị……………………………………………………………………………………………..66
2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy của thang đo ………………………………………………………66
2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA………………………………………………………..67
2.4.3.3 Đánh giá chung của đối tư ợng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT
tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị………………………………………………………………………………69
2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị…..74
2.5.1. Ư
u điểm……………………………………………………………………………………………..74
2.5.2. Hạn chế………………………………………………………………………………………………75
2.5.3. Nguyên nhân hạn chế…………………………………………………………………………..76
vii
CHƯ Ơ NG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ………………………..78
3.1. Quan điểm, định hư ớng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT…………78
3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT
tại Quảng Trị……………………………………………………………………………………………….79
3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cư ờng công tác truyền thông về chính sách BHYT 79
3.2.2. Mở rộng đối tư ợng tham gia BHYT ………………………………………………………81
3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT…………………………….82
3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT83
3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ……………………………………………84
3.2.6. Nâng cao chất lư ợng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở….85
PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………….87
1. Kết luận …………………………………………………………………………………………………..87
2. Kiến nghị…………………………………………………………………………………………………88
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………..90
viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tư ợng đóng BHYT……………………………….18
Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉ
nh Quảng Trị2014-2016….43
Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉ
nh Quảng Trị2014-2016 ………………….44
Bảng 2.3: Kếhoạch giao và kết quảthực hiện thu BHYT………………………………….47
Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kếhoạch chi BHYT của tỉ
nh Quảng Trị………………47
Bảng 2.5: Kết quảquản lý đối tư ợng thu BHYT giai đoạn 2014-2016………………..50
Bảng 2.6: Kết quảquản lý kinh phí thu BHYT tỉ
nh Quảng Trị…………………………..50
Bảng 2.7: Tình hình nợđọng BHYT tại Tỉ
nh Quảng Trịtừ2014-2016……………….51
Bảng 2.8. Tình hình chi trảcác chếđộBHYT từ2014-2016……………………………..55
Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tư ợng tại các cơ sởKCB BHYT
tỉ
nh Quảng Trị……………………………………………………………………………………………..57
Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trảBHYT tại Tỉ
nh Quảng Trị…………………….58
Bảng 2.11: Kết quảquản lý tạm ứng quỹBHYT………………………………………………60
Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu – chi quỹBHYT tại Tỉ
nh Quảng Trị……………….61
Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tư ợng………………………..62
Bảng 2.14: Mô tảmẫu điều tra……………………………………………………………………….64
Bảng 2.15: Mã hóa các biến trong mô hình ……………………………………………………..65
Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tư ợng điều tra vềcác nội dung quản lý quỹ
BHYT tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị……………………………………………………………………67
Bảng 2.17: Kiểm định KMO và Bartlett’
s………………………………………………………..68
Bảng 2.18: Ma trận xoay các nhân tốtạo thành sau phân tích EFA…………………. 689
Bảng 2.19: Các nhân tốtạo thành sau phân tích EFA………………………………………..69
ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹBHYT……………………………….14
Sơ đồ1.2: Hệthống thu BHYT………………………………………………………………16
Sơ đồ1.3: Các nội dung quản lý thu ……………………………………………………….17
Sơ đồ1.4: Cơ cấu chi BHYT …………………………………………………………………19
Sơ đồ2.1: Cơ cấu tổchức BHXH tỉ
nh Quảng Trị…………………………………….42
Sơ đồ2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sởKCB BHYT………….52
Sơ đồ2.3: Quy trình chi trảBHYT tại tỉ
nh Quảng Trị. ……………………………..53
1
I. PHẦN MỞĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế(BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu
của Đảng và Nhà nư ớc, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu
sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của
nhân dân. Chính sách BHYT ở Việt Nam đư ợc hình thành từ năm 1992 bằng Điều
lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghịđịnh số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của
Hội đồng Bộ trư ởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính
sách BHYT sau này.
Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội
nư ớc CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và
Luật sửa đổi, bổ sung một sốđiều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế
độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tư ợng, mức đóng, trách nhiệm và phư ơng thức
đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi đư ợc hư ởng BHYT; tổ chức KCB cho ngư ời
tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm
của các bên liên quan đến BHYT.
QuỹBHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức
khoẻnhân dân, thểhiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần
quan trọng trong việc thực hiện chủtrư ơng xã hội hoá lĩnh vực y tếcủa Đảng và
Nhà nư ớc ta. Chính sách này tạo khảnăng huy động các nguồn lực tài chính cho y
tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối
tư ợng tham gia BHYT đư ợc lựa chọn cơ sởkhám, chữa bệnh không phân biệt trong
hay ngoài công lập và đư ợc QuỹBHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định.
Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên
cứu, hoàn thiện như các phư ơng thức chi trảtheo chếđộ BHYT, công tác giám định
BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đềnày đang ảnh hư ởng
đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối
quỹ BHYT và chư a đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chếđộ BHYT.
Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉ
nh Quảng Trị
2
trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sởkhám chữa
bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hư ớng lạm dụng chỉđịnh các dịch vụ y tế
(DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hư ởng từ (MRI), Citi
scanner, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi
các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và
chi phí tiền lư ơng của nhân viên y tếtheo quy định tại Thông tư liên tịch số
37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế- Tài chính về quy
định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng
hạng trên toàn quốc. Bên cạnh đó, cũng có không ít ngư ời tham gia BHYT lợi dụng
sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…
Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉ
nh Quảng Trịđã có nhiều cố gắng để
thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉ
nh. Tuy nhiên, vẫn còn
nhiều tồn tại, hạn chếcần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đã xảy ra tình trạng
bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2017, tốc độ gia tăng chi phí KCB
BHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại tỉ
nh
đã vư ợt quá số chi KCB BHYT theo dự toán đư ợc BHXH Việt Nam phân bổ cho cả
năm 2017 tại tỉ
nh Quảng Trị. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn
thiện công tác quản lý Quỹbảo hiểm y tếtại Bảo hiểm xã hội tỉ
nh Quảng Trị”
đã đư ợc lựa chọn để làm luận văn thạc sĩ.
2. Mục đích nghiên cứu đề tài
2.1. Mục tiêu chung
Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị
đểđư a ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo
quyền lợi KCB cho ngư ời tham gia BHYT.
2.2. Mục tiêu cụthể
Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh
Quảng Trị giai đoạn 2014-2016.
3
Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại
BHXH tỉ
nh Quảng Trịđến năm 2020, đểđảm bảo nguồn quỹ BHYT đư ợc ổn định,
bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho ngư ời tham gia BHYT.
3. Đố
i tư
ợng và phạm vi nghiên cứu
Đối tư ợng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉ
nh Quảng Trị.
Phạm vi nghiên cứu:
Phạm vi không gian: Nghiên cứu đư ợc thực hiện tại địa bàn tỉ
nh Quảng Trị.
Phạm vi thời gian:
Số liệu thứ cấp đư ợc thu thập và xử lý từđầu năm 2014 đến hết năm 2016.
Số liệu sơ cấp đư ợc thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tư ợng
tham gia BHYT trong thời gian thực hiện đề tài.
Phạm vi nội dung:
Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao
động, ngư ời tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT;
ngư ời tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉ
nh Quảng
Trị; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những
khó khăn vư ớng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hư ởng đến
công tác thu, chi quỹ BHYT.
4. Phư
ơng pháp nghiên cứu
4.1. Phương pháp thu thậ
p số liệ
u
Số
liệu thứ cấp
Các số liệu đư ợc thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH tỉ
nh Quảng Trị, Cục
thống kê tỉ
nh Quảng Trị; Tạp chí, Báo BHXH, các website.
Số
liệu sơ cấp
Số liệu đư ợc thu thập từ việc điều tra 120 đối tư ợng tham gia BHYT trên địa
bàn tỉ
nh Quảng Trị.
Mẫu điều tra đư ợc thiết kế sẵ
n phục vụ cho việc nghiên cứu. Phư ơng pháp
điều tra đư ợc sử dụng là phỏng vấn trực tiếp.
4.2. Phương pháp phân tích
4
Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy
phạm pháp luật về BHYT.
Phư ơng pháp phân tích thống kê số liệu.
Phư ơng pháp kiểm định.
Phân tích nhân tố khám phá (EFA).
Phư ơng pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của
BHXH tỉ
nh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2016.
5
CHƯ Ơ NG 1:
CƠ SỞLÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT
1.1.1. Một số khái niệ
m
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đư ợc áp dụng đối với các đối tư ợng
theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận
do Nhà nư ớc tổ chức thực hiện. [11] BHYT toàn dân là việc các đối tư ợng quy định trong Luật BHYT đều tham
gia BHYT. [10] QuỹBHYT là quỹ tài chính đư ợc hình thành từ nguồn đóng BHYT của ngư ời
tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹBHYT, tài trợ, viện trợ
của các tổ chức, cá nhân trong nư ớc và nư ớc ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,
đư ợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngư ời tham gia BHYT,
chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác
liên quan đến BHYT. [10] Người sửdụng lao động bao gồm cơ quan nhà nư ớc, đơn vị sự nghiệp công
lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị- xã hội, tổ chức
chính trị xã hội – nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội – nghề nghiệp, doanh
nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nư ớc ngoài, tổ
chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. [10] Cơ sởkhám bệ
nh, chữa bệ
nh BHYT là cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. [11] Cơ sở khám bệ
nh, chữa bệ
nh BHYT ban đầ
u là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đầu tiên theo đăng ký của ngư ời tham gia BHYT và đư ợc ghi trong thẻBHYT. [10] Giám đị
nh BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành
nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho ngư ời tham gia BHYT,
làm cơ sởđể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. [10] 6
Thanh toán chi phí KCB BHYT
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho
ngư ời có thẻBHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trư ờng hợp sau đây:
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Trư ờng hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật này;
Tại nư ớc ngoài;
Một số trư ờng hợp đặc biệt khác do Bộ trư ởng Bộ Y tế quy định. [10] Phư
ơng thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đư ợc thực hiện theo các
phư ơng thức sau đây:
Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻBHYT đư ợc đăng ký tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;
Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,
vật tư , thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tếđư ợc sử dụng cho ngư ời bệnh;
Thanh toán theo trư ờng hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đư ợc xác định trư ớc cho từng trư ờng hợp theo chẩn đoán.” [10] 1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT
Thứnhất, tạo nên nguồn tài chính đểbổsung cho nguồn tài chính của hệthống
y tếNhà nư ớc và tư nhân, với mức đóng góp đư ợc huy động giữa ngư ời lao động,
chủsửdụng lao động và ngư ời tham gia BHYT theo hộgia đình. Nguồn kinh phí
này sẽđư ợc sửdụng đểchi trảcho các cơ sởy tếkhi ngư ời tham gia BHYT đi
KCB. Các cơ sởy tếsửdụng nguồn kinh phí quỹBHYT chi trảcho ngư ời bệnh
cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổtừtrung ư ơng đến địa phư ơng đểnâng
cao chất lư ợng dịch vụy tếcho ngư ời tham gia BHYT.
Thứhai, làm giảm bớt gánh nặng cho ngư ời tham gia BHYT khi không may
ốm đau, hay trong các trư ờng hợp bệnh nặng phải sửdụng các dịch vụy tếkỹthuật
7
cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng vềtài chính bằng cách cho phép
ngư ời tham gia đóng góp một khoản tiền đểgiảm bớt những thiệt hại vềtài chính
khi ốm đau, bệnh tật.
Thứba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻvà tái phân
phối thu nhập. Với một sốlư ợng lớn ngư ời tham gia đóng góp, mỗi ngư ời tham gia
BHYT sẽđư ợc hư ởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng
trong việc thụhư ởng và chi trảchi phí các dịch vụy tế. Ởđây cũng có sựhỗtrợ
giữa những ngư ời có rủi ro cao, thu nhập thấp và ngư ời rủi ro thấp, thu nhập cao.
1.1.3. Đặ
c điể
m quỹ BHYT
Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;
đư ợc hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của ngư ời có
thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT với cơ quan BHXH.
Nhà nư ớc là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; ngư ời
tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;
Không vì mục đích lợi nhuận.
1.1.4. Nguyên tắ
c thực hiệ
n BHYT
Bảo đảm chia sẻrủi ro giữa những ngư ời tham gia BHYT.
Mức đóng BHYT đư ợc xác định theo tỷlệphần trăm của tiền lư ơng, tiền
công, tiền lư ơng hư u, tiền trợcấp hoặc mức lư ơng tối thiểu của khu vực hành
chính (sau đây gọi chung là mức lư ơng tối thiểu).
Mức hư ởng BHYT theo mức độbệnh tật, nhóm đối tư ợng trong phạm vi
quyền lợi của ngư ời tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹBHYT và ngư ời tham gia
BHYT cùng chi trả.
QuỹBHYT đư ợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và đư ợc Nhà nư ớc bảo hộ. [10] 1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT
Nhóm do ngư ời lao động và ngư ời sử dụng lao động đóng, bao gồm:
8
Ngư ời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từđủ 3 tháng trở lên; ngư ời lao động là ngư ời quản lý
doanh nghiệp hư ởng tiền lư ơng; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
ngư ời lao động);
Ngư ời hoạt động không chuyên trách ở xã, phư ờng, thị trấn theo quy định của
pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
Ngư ời hư ởng lư ơng hư u, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Ngư ời đang hư ởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; ngư ời từ
đủ 80 tuổi trở lên đang hư ởng trợ cấp tuất hằng tháng;
Cán bộ xã, phư ờng, thị trấn đã nghỉ
việc đang hư ởng trợ cấp BHXH hằng tháng;
Ngư ời đang hư ởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm do ngân sách nhà nư ớc đóng, bao gồm:
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lư ợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan,
chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; ngư ời làm công tác cơ yếu
hư ởng lư ơng như đối với quân nhân; học viên cơ yếu đư ợc hư ởng chếđộ, chính
sách theo chếđộ, chính sách đối với học viên ở các trư ờng quân đội, công an;
Cán bộ xã, phư ờng, thị trấn đã nghỉ
việc đang hư ởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nư ớc;
Ngư ời đã thôi hư ởng trợ cấp mất sức lao động đang hư ởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nư ớc;
Ngư ời có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đư ơng nhiệm;
Trẻ em dư ới 6 tuổi;
Ngư ời thuộc diện hư ởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
9
Ngư ời thuộc hộ gia đình nghèo; ngư ời dân tộc thiểu sốđang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn; ngư ời đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn; ngư ời đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Thân nhân của ngư ời có công với cách mạng là cha đẻ, mẹđẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; ngư ời có công nuôi dư ỡng liệt sỹ;
Thân nhân của ngư ời có công với cách mạng, trừ các đối tư ợng quy định tại
điểm i khoản này;
Thân nhân của các đối tư ợng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
Ngư ời đã hiến bộ phận cơ thể ngư ời theo quy định của pháp luật;
Ngư ời nư ớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đư ợc cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nư ớc Việt Nam.
Nhóm đư ợc ngân sách nhà nư ớc hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Ngư ời thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Học sinh, sinh viên.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những ngư ời thuộc hộ gia đình,
trừđối tư ợng đã nêu trên. [11] 1.1.6. Phạ
m vi được hưởng và mức hưởng BHYT
1.1.6.1. Phạm vi đư ợc hư ởng BHYT
Ngư ời tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đư ợc quỹ BHYT chi trả các
chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh theo mức giá đư ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giư ờng theo mức giá đư ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trởlên.
Nằm lư u không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giư ờng lư u đư ợc cấp
có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế- xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lư u bệnh nhân không
quá 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức
giá đã đư ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
10
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo
chếđộ luân phiên hoặc theo chư ơng trình chỉđạo tuyến để nâng cao năng lực
chuyên môn cho tuyến dư ới theo quy định của Bộ Y tế như ng chư a đư ợc phê duyệt
giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã đư ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho ngư ời bệnh theo danh
mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trư ởng Bộ Y tế quy định, đư ợc cơ sở y tế
cung ứng theo quy định của pháp luật vềđấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y
tế như ng chư a đư ợc kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư
số33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ
cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí vận chuyển ngư ời bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trư ờng hợp
cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tư ợng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung
của Luật BHYT.” [10] 1.1.6.2. Mức hư ởng BHYT
Ngư ời tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều
26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật
BHYT đư ợc quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
đư ợc hư ởng BHYT với mức hư ởng như sau:
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (không
áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với ngư ời tham gia BHYT
có mức hư ởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với ngư ời tham gia BHYT
11
có mức hư ởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trư ờng hợp có chi phí một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lư ơng cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế) đối với các trư ờng hợp đã có thời gian tham gia
BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số
tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng
lư ơng cơ sở. Ngư ời bệnh có trách nhiệm lư u giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả
làm căn cứđể cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế) đối với ngư ời tham gia BHYT có mức hư ởng ghi
trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo
quy định của Bộ trư ởng Bộ Y tế) đối với ngư ời tham gia BHYT có mức hư ởng ghi
trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
00% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi đư ợc hư ởng
BHYT, chi phí vận chuyển đối với ngư ời tham gia BHYT có mức hư ởng ghi trên
thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Ngư ời tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban
đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trư ờng hợp cấp cứu và các trư ờng hợp quy
định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến
khám bệnh, chữa bệnh đư ợc quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
12
trong phạm vi đư ợc hư ởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hư ởng quy định tại
Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ư ơng: 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉ
nh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày
31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nư ớc;
Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chư a tách riêng bệnh viện
huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
Trư ờng hợp ngư ời bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT
chi trả trong phạm vi đư ợc hư ởng và mức hư ởng quy định.
Mức hư ởng BHYT trong một số trư ờng hợp cụ thể
Từ ngày 01/01/2016, ngư ời tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đư ợc quyền khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉ
nh, có mức hư ởng theo quy định.
Ngư ời tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2
hoặc K3 khi tựđi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến đư ợc quỹ BHYT thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại
bệnh viện tuyến tỉ
nh, tuyến Trung ư ơng và có mức hư ởng theo quy định.
Từ ngày 01/01/2021, ngư ời tham gia BHYT tựđi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉ
nh trong phạm vi cả nư ớc, đư ợc quỹ
BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hư ởng quy định.
Trư ờng hợp hết giai đoạn cấp cứu, ngư ời bệnh đư ợc chuyển đến khoa, phòng
điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,
mức hư ởng BHYT đư ợc thực hiện như quy định.
Trư ờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh
của hai tỉ
nh: ngư ời bệnh đư ợc khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tư ơng đư ơng với
nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng
13
ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tư ơng đư ơng với nơi đăng ký ban đầu ghi trên
thẻ BHYT, mức hư ởng BHYT theo quy định như trên.
Trư ờng hợp ngư ời bệnh đư ợc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế
thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đư ợc phát hiện hoặc phát
sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hư ởng BHYT theo quy định. Quy
định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi ngư ời bệnh sử dụng Giấy
chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.
Trư ờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ
, ngày lễ quy định ,
ngư ời bệnh đư ợc quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hư ởng quy
định. Ngư ời bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức
hư ởng BHYT (nếu có).
Trư ờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập,
thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định như ng không vư ợt quá giá của cơ sở y tế
công lập cùng hạng.
Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán
theo giá do cơ sở y tế quy định như ng không vư ợt quá giá thanh toán BHYT đã
đư ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Mức thanh toán chi phí vận chuyển đư ợc thực hiện theo quy định tại Khoản 1,
Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. [10] 1.1.7. Nguồ
n hình thành quỹ BHYT
QuỹBHYT đư ợc hình thành từcác nguồn sau:
Tiền thu phí BHYT do ngư ời sửdụng lao động và ngư ời tham gia BHYT đóng.
Các khoản Nhà nư ớc đóng BHYT cho đối tư ợng theo quy định và các khoản
hỗtrợkhác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thư ơng binh và xã hội.
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉ
nh, thành phố, ngành) cho một sốđối
tư ợng không đủkhảnăng mua thẻBHYT như ngư ời nghèo…
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng
trư ởng quỹBHYT thông qua các hình thức đầu tư như : Gửi ngân hàng, mua tín
phiếu, trái phiếu quốc gia…
Các khoản thu từnguồn tài trợ, viện trợvà các khoản thu hợp pháp khác. [10] 14
1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT
QuỹBHYT đư ợc sử dụng cho các mục đích sau đây:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ
quan nhà nư ớc;
Đầu tư để bảo toàn và tăng trư ởng quỹBHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;
Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu
bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trư ớc liền kề và tối đa
không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trư ớc liền kề.
Trư ờng hợp các tỉ
nh, thành phố trực thuộc trung ư ơng có số thu BHYT lớn
hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì đư ợc sử dụng một phần kết dư để phục
vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phư ơng. [10] 1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
Sơ đồ1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹBHYT
(Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Trị).
1.2.1. Lậ
p kế
hoạ
ch thu, chi BHYT
Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,
UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề
xuất giải pháp thực hiện chỉ
tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai
đoạn, phù hợp với chỉ
tiêu kinh tế- xã hội của tỉ
nh. Cơ quan BHXH phối hợp với
Quản lý chi
Quản lý thu
Lập Kế hoạch thu chi
Giám định hồ sơ
Nội dung
quản lý
quỹ
Tạm ứng quỹ
Thanh, quyết toán quỹ